Neuroradiologie interventionnelle robot-assistée : quelles avancées dans la prise en charge des AVC ?

En 2001, la première intervention de téléchirurgie à longue distance est l’opération Lindbergh, réalisée par le Pr Jacques Marescaux depuis New York sur une patiente au CHU de Strasbourg. Ces opérations robot-assistées, aussi menées à courtes distances, présentent de nombreux avantages pour l’opérateur : confort d’installation, meilleure concentration et précision des gestes. Elles peuvent aussi réduire certains coûts : moins de complications et d’échecs, gain en productivité. Mais des inconvénients persistent, tels que l’encombrement du robot et l’absence de retour de force (non ressenti du toucher des organes). « Néanmoins, nous sommes capables d’anticiper le comportement de l’appareil uniquement grâce à la vision », précise le Dr Raphael Blanc (Fondation Rothschild, Paris), lors du congrès de l’ESNR. D’autres solutions sont aussi possibles : capteur de force intégré entre le trocart et l’instrument, utilisation d’un mesureur de force tissulaire. Plus récemment, des procédures endovasculaires télécommandées à distance se sont développées, comme l’intervention coronarienne percutanée robot assistée (figure 1). Figure 1.   Vers une standardisation de la thrombectomie Dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, deux évènements majeurs ont accéléré l’essor de la thrombectomie robot-assistée. L’étude néerlandaise MR CLEAN a été la première à montrer le bénéfice de la thrombectomie mécanique, pour les AVC ischémiques avec occlusion vasculaire intracrânienne(1). Puis, la pandémie de Covid-19 a accéléré la réalisation d’interventions à distance. Si la robotique n’a pas encore prouvé son bénéfice dans la thrombectomie, elle permet d’automatiser et de simplifier le geste, ainsi que de protéger l’opérateur de l’exposition aux radiations. Elle a aussi pour perspective de favoriser la diffusion et l’accessibilité à cette intervention, actuellement réservée à des centres experts. De plus, selon des tests réalisés sur des simulateurs virtuels (figure 2) et des modèles en silicone, la standardisation de la procédure robot-assistée améliore le niveau de tous les opérateurs, notamment des moins expérimentés(2). Ceux-ci peuvent atteindre rapidement le niveau d’opérateurs plus expérimentés. Ainsi, ces outils robotisés contribueraient aussi à diminuer le manque d’entraînement des médecins à la thrombectomie mécanique. Figure 2.   Des améliorations technologiques nécessaires Les principaux freins restent le coût de cette technologie, sa robustesse et la latence de la connexion internet. « Plusieurs phases de la procédure nécessitent encore d’être améliorées », ajoute le Dr Blanc. Pour l’instant, le bras robotisé ne permet de réaliser qu’une partie de l’intervention. Un expert est toujours nécessaire sur place, au début de la procédure. En effet, le principal problème est l’accès par l’artère fémorale, qui n’est pas réalisable par les robots conventionnels actuels. Des difficultés peuvent subsister au niveau du franchissement de la crosse aortique, notamment pour les manipulations requérant un cathéter à large bord (le robot ne maniant que des microfils et microcathéters). De plus, de rares complications peuvent survenir (1 % à 2 % dans les AVC), telles que des perforations. Par ailleurs, il reste un vide juridique concernant les responsabilités en cas de complications lors de procédures robot-assistées.   Des retours d’expériences prometteurs Malgré un développement depuis 2019, l’utilisation du CorPath GRX dans les procédures cardiovasculaires a été arrêtée par Siemens en 2023. Mais deux autres expériences cliniques préliminaires ont été rapportées. En mai 2024, le système robotique XCath a démontré la faisabilité d’une thrombectomie télécommandée entre un opérateur à Abu Dhabi et un patient à Seoul en Corée du Sud, soit à une distance de près de 7000 km. Les données obtenues sur la période de latence montrent qu’elle devient toujours plus courte (0,1 à 0,2 seconde) mais reste encore à améliorer. Intégrant l'intelligence artificielle, un nouveau dispositif réglable de récupération de caillot, le Tigertriver (Rapid Medical), a également été expérimenté avec succès chez des patients avec un AVC ischémique(3). « Nous sommes juste au commencement, conclut le Dr Blanc. Il est nécessaire de continuer les améliorations et les investissements dans le domaine de la robotique ».