AIT : prédire et prévenir le risque d’AVC

Il manque à l’évidence des études épidémiologiques de qualité pour établir avec précision l’incidence et la prévalence des AIT. L’absence de gold standard diagnostique y est pour quelque chose. Selon les données les plus récentes, 200 000 à 500 000 Américains seraient, bon an mal an, victimes d’un AIT plus ou moins sévère nécessitant un avis médical. Quel est le risque d’un AVC précoce dans les suites d’un AIT ? Plusieurs méta-analyses récentes qui ont porté sur 10 à 20 études de cohorte prospectives ont conduit à estimer le risque d’AVC/AIT : 1) à la 48e heure : 3,1 % ; 2) au 7e jour : 5,2 % ; 3) au 30e jour : 8,0 % ; 4) au 90e jour : 9,2 %. Prédire le risque d’AVC Comment prédire le risque d’AVC/AIT au sein d’une population hétérogène sur des point cruciaux comme les symptômes, les facteurs de risque et les comorbidités ? Un score clinique relativement récent, en l’occurrence le score ABCD (encadré), a été spécifiquement mis au point et validé pour l’évaluation du risque encouru à la phase aiguë de l’AIT, en fait jusqu’au 7e jour après celui-ci. Sa simplicité et sa robustesse sont ses atouts majeurs qui expliquent sa validité clinique largement établie. Un autre score (ABCD2) a été proposé aux États-Unis pour intégrer le diabète, grand pourvoyeur d’AIT. Ces deux scores sont « efficaces » sur le plan diagnostique et pronostique, mais il n’est pas inutile de prendre également en compte les mécanismes de l’AIT, par exemple l’existence d’une lacune cérébrale qui aurait une valeur péjorative, a fortiori si elle s’associe à une sténose carotidienne serrée (> 50 %). L’existence d’une lacune cérébrale aurait une valeur péjorative. La contribution de l’imagerie cérébrale Les scores cliniques précédents, pour satisfaisants qu’ils soient, ne doivent pas faire oublier les données de l’imagerie cérébrale morphologique. La mise en évidence d’un infarctus cérébral par tomodensitométrie (TDM) en cas d’AIT majore le risque de récidive à type d’AVC à moyen et long termes, en le multipliant par 3 ou 4, selon les études. L’IRM cérébrale de diffusion-perfusion (IRM-d) serait plus performante que la TDM. L’association d’anomalies à l’IRM et d’un AIT symptomatique d’une durée d’au moins une heure multiplierait par 5 le risque ultérieur d’AVC, indépendamment des autres variables pronostiques. Le nombre d’infarctus cérébraux détectés par IRM-d à la phase aiguë de l’AIT est également péjoratif, en termes de récidive, d’événements vasculaires et de mortalité. L’association d’anomalies à l’IRM et d’un AIT symptomatique d’une durée d’au moins une heure multiplierait par 5 le risque ultérieur d’AVC. La TDM et l’IRM-d apportent des informations à la fois diagnostiques et pronostiques, tout en renseignant sur le territoire vasculaire, les mécanismes de l’AIT et son étiologie. Il manque cependant des études de cohorte prospectives pour définir la combinaison de critères cliniques et d’informations fournies par la TDM et/ou l’IRM-d la plus performante. La place de l’imagerie moléculaire ou fonctionnelle n’est pas clairement établie. Quelle prévention secondaire dans les suites (précoces) d’un AIT ? Les moyens utilisables dans la prévention secondaire à long terme, après un AIT sont relativement nombreux et, le plus souvent, leur efficacité a été bien établie dans des études déjà anciennes. Il s’agit notamment des agents antiplaquettaires, des antihypertenseurs, des statines et des anticoagulants, mais aussi de l’endartériectomie carotidienne. L’attitude qu’il convient d’adopter face à un AIT à la phase aiguë est beaucoup moins bien documentée, faute d’essais concluants. L’utilisation simultanée de ces interventions pharmacologiques et non pharmacologiques, à condition de respecter indications et contreindications, serait à même de réduire d’environ 80 % le risque d’AVC. Ces hypothèses et ces imprécisions ont été à l’origine de deux études récemment publiées, respectivement EXPRESS (Early use of EXisting PREventive Strategies for Stroke) et SOS-TIA (SOSTransient Ischemic Attack). L’étude EXPRESS Cette étude non contrôlée du type intracohorte a évalué l’impact d’une prise en charge urgente des patients victimes d’un AIT aigu récent ou encore d’un AVC mineur. L’étude s’est en fait déroulée en deux phases : - avril 2002-septembre 2004 (phase 1) : prise en charge classique de l’AIT. Aucune hospitalisation n’a été nécessaire et le traitement a été faxé au médecin généraliste qui avait envoyé le malade, dans le cadre de l’hôpital de jour (n = 620) ; - octobre 2004-mars 2007 (phase 2) : prise en charge urgente par l’intermédiaire d’un centre spécialisé, au sein duquel a été débuté le traitement le plus rapidement possible, une fois le diagnostic établi (n = 591). Sans entrer dans les détails, la comparaison historique entre les deux phases a montré que la deuxième option thérapeutique était plus bénéfique, en réduisant de 80 % le risque d’un AVC relativement précoce (90e jour), soit 2,1 % versus 10,3 % dans la première option (p = 0,0001). L’étude SOS-TIA En 2003, au sein d’un hôpital universitaire, a été créée une unité spécialisée dans la prise en charge urgente de l’AIT, capable de fonctionner 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Un neurologue spécialiste des urgences neurovasculaires a pu réaliser les investigations nécessaires dans les quatre heures qui ont suivi l’admission. Le traitement a été instauré immédiatement, qu’il s’agisse des agents antiplaquettaires, des statines ou encore des antihypertenseurs. Au cours des trois années de l’étude, l’évaluation a porté sur 1 085 patients dont 87 % ont été admis dans les 24 heures qui ont suivi l’appel téléphonique versus 59 % dans le même laps de temps après le début des symptômes. Le diagnostic d’AIT ou d’AVC mineur a été confirmé chez respectivement 59 % et 5 % des participants. Le suivi sur 12 mois a été assuré chez 629 malades, l’information étant recueillie par téléphone. Au bout de 3 mois, la fréquence des AVC a été de 1,3 % en l’absence de lésions ischémiques cérébrales et de 4,8 % dans le cas contraire, à comparer à 6,1 % et 7,8 % si l’on se réfère au score ABCD2. L’utilisation simultanée de ces interventions pharmacologiques et non pharmacologiques serait à même de réduire d’environ 80 % le risque d’AVC. Conclusion L’AIT expose à un risque élevé d’AVC, dans l’immédiat comme à court, moyen ou long terme. Ce risque peut être évalué à la phase aiguë de l’AIT en s’aidant de scores cliniques validés, simples et robustes, auxquels il convient d’adjoindre les données de l’imagerie ou d’autres investigations. Les études à long terme ont bien mis en évidence les bénéfices des agents antiplaquettaires, des statines et des antihypertenseurs, sans oublier l’endartériectomie carotidienne dont l’indication dépend de son rapport bénéfice/risque. Des études récentes, quoique non contrôlées suggèrent, par ailleurs, que la combinaison des interventions précédentes est à même de réduire très significativement le risque ultérieur d’AVC, tout au moins quand cette stratégie globale est utilisée dans le cadre de l’urgence, le plus rapidement possible, dès que le diagnostic d’AIT est établi.