AVC, épilepsie : des avancées

Pathologie vasculaire cérébrale : de vraies avancées Préventions primaire et secondaire En prévention primaire, suite à nombre d’études, on sait clairement que le traitement de l’HTA et l’anticoagulation de la FA permanente permettent de réduire le risque d’AVC, et ce même au-delà de 80 ans. En prévention secondaire, ces deux mesures restent indiquées, l’aspirine à dose antiagrégante, les statines (même en l’absence d’hypercholestérolémie) et les IEC permettant une réduction du risque. Les données sont globalement moins solidement établies dans le grand âge que pour les patients plus jeunes. AVC ischémique • Population âgée : la première concernée Nul ne saurait oublier que les AVC sont avant tout une pathologie de personnes âgées dont elles constituent la principale cause de handicap : les données épidémiologiques sont claires à ce sujet. • Des progrès significatifs en neuro-imagerie Le scanner dans certaines situations d’urgence est utile notamment pour écarter un saignement intracrânien. Mais il ne permet pas de diagnostic positif rapide d’AVC ischémique. L’IRM permet, contrairement au scanner, d’identifier de façon de plus en plus précoce et précise les AVC ischémiques. Devant un déficit neurologique authentique, une IRM de diffusion négative permet d’écarter l’hypothèse d’un AVC ischémique. D’autre part, grâce à sa séquence d’angio-IRM, on peut analyser des anomalies artérielles intracérébrales jusqu’ici mal mises en évidence, avec un rendement supérieur au Doppler transcrânien qui connaît des échecs fréquents chez les patients âgés avec des fenêtres osseuses inconstamment trouvées. L’enjeu est de faire bénéficier les patients âgés d’une IRM précoce, d’autant que c’est dans cette population que le diagnostic d’AVC est le plus délicat. Le diagnostic et la prise en charge devraient alors s’en trouver nettement optimisés. Efficacité des unités neurovasculaires • Plus de survie et moins de handicap ultérieur Toutes les publications concernant ces unités (stroke center), qui ont vu le jour au cours de ces dix dernières années, s’accordent au constat d’une réduction de la morbimortalité de 30 % grâce au seul effet de la prise en charge qu’elles permettent. Chiffre considérable puisqu’il se situe au même niveau que la prévention secondaire des AVC par l’aspirine. • Une question non d’âge mais d’autonomie antérieure Les patients âgés doiventils bénéficier des unités neurovasculaires ? Le principe est le suivant : – si le patient avait une autonomie préservée auparavant, alors il bénéficiera de la prise en charge, et ce, sans limite d’âge (cela a été étudié) ; – si tel n’est pas le cas, les comorbidités vont faire disparaître ce bénéfice. • Fibrinolyse après 80 ans : envisageable Il y a quatre ans, on n’envisageait pas de fibrinolyser au-delà de 80 ans. Les publications – certes restreintes – ont montré que l’on pouvait s’orienter vers une accessibilité possible pour les patients très âgés à condition, comme à tout âge et comme pour toute thérapeutique, de répondre aux conditions de la fibrinolyse. En fait, les principales raisons du faible nombre de patients âgés fibrinolysés tiennent à l’incertitude sur l’heure précise de début de l’accident et sur l’allongement des délais de prise en charge. Tous les essais thérapeutiques ont jusqu’ici sélectionné les patients sur des critères scannographiques. Avec les études à venir se basant sur l’IRM, les critères d’inclusion pourraient évoluer avec un délai allongé au-delà de 3 heures. Ainsi, on peut espérer qu’un nombre plus significatif d’octogénaires pourront accéder à la fibrinolyse. • Que faire dans l’immédiat ? Les unités neurovasculaires sont le lieu pas seulement de la fibrinolyse mais aussi d’une prise en charge importante. Mais actuellement leur nombre est trop restreint pour que tous les patients âgés puissent en bénéficier. En attendant, il convient que les gériatres soient en mesure d’assurer une prise en charge satisfaisante, ce qui suppose un lien entre centres gériatriques et centres de référence, l’application de protocoles le plus proche possibles des unités neurovasculaires et une densité de personnels incluant orthophonistes et kinésithérapeutes. Accident ischémique transitoire (AIT) Depuis les recommandations de l’HAS (2005), la définition de l’AIT a considérablement changé (ce point reste encore très méconnu, y compris pour les étudiants). Elle a évolué sur deux points : – le raccourcissement de la durée du déficit neurologique, passé de 24 heures à une heure : on sait en effet grâce à l’IRM que dans 80 % des cas, des manifestations neurologiques durant plus d’une heure correspondent à un AVC constitué et non transitoire, même si les troubles régressent ; – l’introduction de la notion qu’il fallait une neuro-imagerie normale. La définition actuelle de l’AIT est donc la suivante : manifestation neurologique déficitaire focale durant moins d’une heure, sans anomalie à l’imagerie. Épilepsie : médicaments mieux tolérés Des évolutions thérapeutiques avant tout Nous disposons maintenant d’un éventail de traitements important à notre disposition avec de nouvelles molécules qui, à défaut d’être plus efficaces que les anciennes, paraissent surtout mieux tolérées chez nos patients âgés. Leurs caractéristiques pharmacocinétiques sont bien plus satisfaisantes (bien moins de liaisons protéiques, élimination rénale bien codifiée ou absence d’élimination rénale, de phénomène d’induction enzymatique). Ces changements considérables, élargissant les possibilités thérapeutiques et permettant des améliorations significatives, ne peuvent que renforcer l’intérêt visà- vis de cette pathologie qui constitue une problématique fréquente dans la population âgée, qu’il s’agisse de repérer une crise symptomatique ou de prendre en charge une authentique épilepsie. Des services pourront être rendus, l’épilepsie pouvant être source d’une morbidité non négligeable. Et les avancées diagnostiques ? Elles sont restreintes si ce n’est là encore l’imagerie. Le recours à l’IRM va permettre dans certains cas de mettre en évidence des lésions que l’on aurait sinon ignorées avec le scanner et donc, compte tenu de leur potentialité épileptogène, de renforcer de façon indirecte l’hypothèse comitiale. La vidéo EEG est un outil encore réservé aux épilepsies sévères et n’a fait l’objet d’aucune publication dans la population âgée. Dans les années à venir, on peut imaginer l’utilité d’une webcam. Quant à l’EEG standard, trop négligé ces derniers temps, il est pourtant assez simple, pouvant être réalisé au lit du malade. Quelles stratégies ? Un groupe de travail sur l’épilepsie du sujet âgé est en cours qui réfléchit sur la mise au point d’un outil favorisant le diagnostic. L’objectif qui en découle est de proposer des stratégies décisionnelles en termes de mise en route d’un traitement ou non, et si oui, quel choix de molécule proposer. Réponse à venir…