Enfant maltraité : quelles répercussions neurobiologiques à l’âge adulte ?

Schématiquement, il existe deux grands axes de recherche. Le premier tend à déterminer les moyens de prévenir toute maltraitance ou, à défaut, de repérer précocement toute maltraitance et d'en éviter la poursuite. Le second, qui fait l’objet de cet article, tend à déterminer les conséquences, notamment au long cours, de ces maltraitances infantiles afin de prédire leur apparition et de préciser les modalités de prévention et de prise en charge. Soulignons que les études sur les maltraitances durant l'enfance se heurtent à des problèmes méthodologiques incluant la définition des maltraitances, leur nature (type, âge de début, sévérité, durée…), les biais de mémorisation, l'utilisation d'outils valides, la représentativité des populations étudiées ou l'effet de facteurs confondants (comorbidités, histoire familiale, par ex.). En outre, l'effet des maltraitances peut être lié à de nombreux processus souvent difficiles à individualiser (stress et insécurité chroniques, dénutrition et absence de soins médicaux…). La période s'étendant de la naissance à l'âge adulte est marquée par un développement progressif et important des capacités physiques, cognitives, émotionnelles et comportementales. Des facteurs génétiques et environnementaux (relation parentsnourrisson, pairs…) modulent ce développement. En particulier, les violences et négligences infantiles sont susceptibles de modifier la maturation cérébrale normale, avec des conséquences neurobiologiques à long terme. Conséquences cliniques Plusieurs études ont mis en évidence une association significative entre une histoire personnelle de maltraitances infantiles et de nombreux troubles somatiques et psychiatriques chez l'adulte (2). Les personnes maltraitées rapportent davantage de troubles uro-génitaux et sexuels. Elles sont plus à risque d'avoir des problèmes relationnels et conjugaux, d'être victimes de viol, d'avoir des difficultés de maternage, voire de reproduire sur leurs enfants les maltraitances dont elles ont été victimes. Sur le plan psychiatrique, les maltraitances infantiles sont associées à une variété de troubles émotionnels ultérieurs, notamment dépression, état de stress post-traumatique, conduites suicidaires, addictions, troubles des conduites alimentaires… Dans les cas extrêmes de négligences sévères (orphelinats roumains), des retards de croissance, des déficits cognitifs, des troubles de l'attachement ont été décrits (3). Quand les gènes modulent l'effet de l'environnement Fort heureusement, toutes les victimes de maltraitances infantiles ne semblent pas promises à un avenir aussi noir. Des facteurs individuels de protection pourraient moduler les effets au long cours de ces événements précoces et ainsi prévenir leur développement. La preuve en a été apportée par une remarquable étude prospective qui a permis de suivre la quasi-totalité des enfants nés en 1972-1973 à Dunedin en Nouvelle-Zélande (4). Cette étude a montré que la présence d’un polymorphisme génétique situé dans la région promotrice du gène de la monoamine oxidase A (MAOA), protéine du catabolisme de la sérotonine, pouvait modérer les effets délétères d’antécédents de maltraitance. Ainsi, les enfants maltraités ayant un génotype permettant un haut niveau d’expression de la MAOA avaient un risque moindre de développer une personnalité ou des traits antisociaux à l’âge adulte. Il a également été retrouvé une association entre un autre polymorphisme génétique et le risque ultérieur de dépression (5). Il en ressort qu’avoir la forme génétique « défavorable » dans un environnement sécurisant ou subir des maltraitances en ayant la forme génétique de protection n'augmente pas le risque de développer ces pathologies. Seule l'interaction des deux est défavorable. Ceci s'oppose à toute idée de déterminisme tant génétique qu'environnemental. Sur le plan neurobiologique L’axe du stress en première ligne L'axe hypothalamo-hypophysosurrénalien (HHS) a fait l'objet de plusieurs études. Il a ainsi été mis en évidence chez des femmes abusées (sexuellement et/ou physiquement) durant leur enfance, en comparaison à des femmes non abusées, une sécrétion diminuée du cortisol de base et une sécrétion élevée d'ACTH et de cortisol en réponse à un stress (6). En réponse à une stimulation par le CRH hypothalamique, les femmes abusées non déprimées présentent une réponse élevée d'ACTH, alors que la réponse est atténuée en cas de dépression (7). Il est fait l'hypothèse d'une hypersensibilité de l'hypophyse antérieure chez les femmes abusées durant leur enfance qui serait responsable d'une réponse exagérée au stress. Il est, en outre, suggéré une atteinte du feedback négatif du cortisol sur l’hypophyse objectivé par un défaut de freinage lors du test à la dexaméthasone, qui bloque normalement la sécrétion d’ACTH et de cortisol (8). En cas de stress répété à l'âge adulte, la sécrétion chronique de CRH par l'hypothalamus conduirait à une régulation négative des récepteurs à CRH au niveau de l'hypophyse. Toutefois, la sécrétion d'ACTH en réponse au stress resterait élevée entraînant une sécrétion chronique de cortisol, une diminution de la sensibilité des récepteurs glucocorticoïdes et des conditions de dépression. Ainsi, les maltraitances dans l'enfance, par leurs effets à long terme sur l'axe HHS, conduirait à une propension plus grande au stress et à une vulnérabilité accrue à la dépression. De manière intéressante, ces travaux mettent en évidence une neurobiologie différente de la dépression suivant l'existence d'une histoire passée de maltraitances (réponse exagérée ou atténuée d'ACTH en réponse au stress). Ceci pourrait avoir des implications thérapeutiques suggérées par une étude préliminaire qui montre un effet supérieur de la psychothérapie par rapport à un antidépresseur chez les femmes déprimées et abusées dans leur enfance, mais pas chez des patientes déprimés sans antécédent d’abus (9). De l’inflammation Une étude récente issue de la cohorte de Dunedin, citée plus haut, montre une élévation de marqueurs sériques de l'inflammation (CRP, leucocytes, fibrinogène) chez des personnes abusées dans leur enfance, actuellement déprimées ou pas (10). Ces marqueurs ne sont pas modifiés dans la dépression sans histoire d'abus précoce. Ces anomalies biochimiques pourraient expliquer le risque cardiovasculaire accru rapporté chez les personnes abusées dans leur enfance, indépendamment des facteurs de risque classiques (tabagisme, hypertension artérielle…) et de la dépression (11). Cerveau et cognition aussi Plusieurs études ont rapporté l'existence de modifications du volume de certaines structures cérébrales chez les personnes victimes d'abus dans l'enfance. Une réduction du volume de l'hippocampe a notamment été retrouvée chez des patients déprimés avec antécédents de maltraitances ; les patients déprimés sans histoire d'abus n'étant pas différents des témoins sains (12). Une seule étude a été menée chez des personnes abusées sans histoire psychiatrique et rapporte une réduction du volume du cortex cingulaire antérieur et du noyau caudé, deux régions importantes pour la régulation émotionnelle (13). L'atteinte de ces structures pourrait être consécutive au stress et à la sécrétion chronique de glucocorticoïdes. L'existence de déficits cognitifs, portant essentiellement sur la mémoire, a été rapporté par plusieurs études (14). Un travail récent suggère en outre un effet modérateur de polymorphismes génétiques associés à des protéines ayant des effets neurotrophiques (BDNF et apolipoprotéine E) sur l'association entre maltraitances précoces et déficit mnésique chez des patients bipolaires15. Comme présenté plus haut, seuls les sujets présentant à la fois une histoire de maltraitances infantiles et certains génotypes à risque (ici génotypes met/met et val/met du polymorphisme val66met du BDNF, et ε4 de l'ApoE) avaient des performances altérées aux tests de mémoire. Pour l’avenir… Les études portant sur les conséquences neurobiologiques des maltraitances dans l'enfance restent peu nombreuses et sont soumises à de nombreux biais. Elles suggèrent toutefois l'existence d'altérations neurobiologiques persistantes, susceptibles d'avoir un retentissement clinique chez l'adulte, et modulées par certains facteurs génétiques. Ces études soulignent par ailleurs la nécessité de prendre en compte systématiquement des antécédents de maltraitances infantiles dans les études de neurobiologie des troubles mentaux. Ces travaux laissent enfin entrevoir l'idée de prises en charge spécifiques des pathologies mentales associées à des maltraitances précoces.