Hématome sous-dural : quelle prise en charge ?

 Les trois types d’hématome sous-dural et leurs caractéristiques. HSD classique • Ralentissement important, chutes et déficit modéré • HSD important avec effet de masse et compression importante au niveau des sillons de la convexité • Trou de trépan unique    HSD complexe • Somnolence et troubles de la vigilance • Effet de masse important • Hémorragies itératives organisées sur des cloisonnements au niveau des membranes • Difficultés de drainage et de retour à la paroi • Risque de récidive des hémorragies   HSD bilatéral • Ici relativement asymétrique • Risque d’hématome résiduel du côté non drainé   Cette pathologie est fréquente chez les personnes âgées et, dans la grande majorité des cas, associée à une évolution très satisfaisante. Elle nécessite toutefois une surveillance médicale extrêmement soigneuse du fait de complications, certes rares, mais pouvant être redoutables chez des patients fragiles à risque. L'hématome sous-dural (HSD) est une pathologie fréquente et dans la grande majorité des cas associée à une évolution très satisfaisante. Le traitement neurochirurgical (évacuation + lavage + drainage) est efficace dans 76 % des cas. Une seule procédure nécessaire est suffisante dans 90 % des cas (Camel MH, Neurosurg). Sur le plan des indications neurochirurgicales, il n’y a : – aucune limite d’âge  (nous sommes allés jusqu’à 100 ans) ; – théoriquement aucune limite de pathologie (aucune raison de ne pas opérer un patient avec une démence). Toutefois, il s’agit de patients âgés et à risque, souvent fragilisés par d’autres pathologies. Il faut être très prudent dans l’évaluation, dans les suivis préopératoires comme postopératoires et être très vigilant quant au traitement médical et à la surveillance ultérieure, médicale et tomodensitométrique. Mécanisme de survenue et physiopathologie Le traumatisme vient du fait qu’il y a, avec l’âge, une inadaptation entre le contenant et le contenu. Une atrophie cérébrale s’installe et fait que le cerveau porte sur de grosses veines hémisphériques (sinus longitudinal supérieur). Un petit ébranlement cérébral induit par un traumatisme minime peut être source d’un micro-saignement qui, avec le temps, va constituer l’HSD (encadré 1).   Encadré 1. CIRCONSTANCES DE SURVENUE ET PHYSIOPATHOLOGIE    Âge moyen dans la littérature : 65 ans.    Identification du trauma initial dans 50 % des cas : le plus souvent minime et parfois méconnu, voire absent.    Fréquence croissante de sujets sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.    Autres facteurs de risques : chutes, coagulopathies non iatrogènes, épilepsie, éthylisme.    Un risque particulier : sujets porteurs d’une dérivation du LCR après HPN avec valve peu fonctionnelle (chutes, déplétion chronique du LCR). Un hématome sous-dural aigu est probablement l’élément initial mais sur un mode clinique subaigu. Au décours du saignement, se produisent une réponse inflammatoire et une prolifération néocapillaire. Se constituent alors une membrane interne peu vascularisée sur le versant cérébral et arachnoïdien et une membrane externe très vascularisée sur le versant dural. Ces néomembranes vont progressivement s’organiser et s’hypervasculariser. Une maladie organisée sous forme d’une collection sous-durale se produit résultant : – de l’hypervascularisation, source de micro-hémorragies répétées du réseau de néocapillaires capsulaires ; – d’une fibrinolyse entraînant la résorption de l’hématome et sa liquéfaction. Quand y penser ? Avant tout des symptômes mineurs Ce peuvent être des céphalées, un ralentissement, une tendance à la somnolence, une confusion, un pseudo accident ischémique transitoire, des difficultés de langage, des troubles de l’équilibre, des chutes, etc. Ces symptômes sont très variés. Ils sont souvent tellement considérés comme habituels dans cette tranche d’âge qu’ils ne sont pas rattachés à leur cause. Il faut donc être très vigilant et au moindre doute réaliser un scanner, surtout s’il existe un contexte évocateur. Mais aussi… Ce peuvent être parfois des symptômes majeurs tels qu’une crise comitiale, une hémiparésie ou hémiplégie, voire un coma. À l’opposé, la découverte peut être fortuite à l’occasion d’un scanner demandé pour une autre pathologie. Le diagnostic est radiologique Le scanner suffit. Il existe schématiquement trois types de présentations qui peuvent se succéder dans le temps (figure 1) : – image hyperdense d’hématome subaigu (figure 1A-A gauche) ; – image trompeuse de contusion hypodense (figure 1B- Au centre) ; – image hypodense d’hématome chronique, la plus connue (figure 1C-A droite).   Figure 1. Les trois états d’un hématome sous-dural en TDM. Quand poser l’indication chirurgicale ? La chirurgie s’envisage avant tout sur des critères cliniques inquiétants : un déficit focal, une modification des fonctions supérieures, des céphalées, des crises comitiales. Et ce, d’autant plus qu’ils s’associent à des critères radiologiques appréciant l’importance de l’hématome, tels qu’un effet de masse important, une épaisseur maximale > 1 cm.   Encadré 2. LE « PORTRAIT ROBOT » DU PATIENT À OPÉRER   Bon état clinique sans pathologie trop lourde.   Bonne correspondance anatomoclinique entre la séméiologie clinique et l’hématome.   Hématome : – de taille > 1 cm ; – manifestement compressif, au moins au niveau des sillons de la convexité, et sinon associé à un petit effet de masse sur les ventricules ; – hypodense, même s’il y a quelques flaques d’hyperdensité qui ont un âge différent. C’est le patient pour qui on peut espérer le meilleur résultat opératoire. Ne pas sous-estimer le traitement médical Modalités • Les céphalées nécessitent un traitement symptomatique. La prophylaxie antiépileptique, nécessaire pour certains, n’est pas systématique. • La prise en charge des troubles de la coagulation, nécessitant l’arrêt temporaire des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, implique une collaboration étroite avec le cardiologue : les modalités d’arrêt et de reprise doivent être pensées en termes de rapport bénéfice/risque avec un raisonnement au cas par cas. • La déshydratation, fréquente (notamment sous diurétiques), doit être corrigée. L’hydrocortisone est volontiers utilisée avec des schémas adaptés en fonction des patients. Une surveillance clinique et radiologique est nécessaire avec répétition régulière des scanners. L’abord médical peut parfois résumer la prise en charge Les complications postopératoires (encadré 3) font réfléchir à une attitude chirurgicale chez des patients en mauvais état. Quand elles commencent, on ne sait pas jusqu’où elles risquent d’aller.   Encadré 3. COMPLICATIONS CHIRURGICALES En postopératoire   Collection sous-durale – Récidive : (5-24%), fréquence diversement appréciée dans la littérature. – Transformation en HSD aigu : de prise en charge difficile car un peu cloisonné avec des membranes vasculaires. – Pneumencéphalie : (2,5-16 %), sans conséquence à moins d’être très volumineuse.   Hémorragie intracérébrale : (0,7-5 %), elle peut être éventuellement liée au drain sur des cerveaux âgés très fragilisés par l’HSD.   Infection (empyème) : (1 %).   Hyperhémie corticale : elle est liée à la décompression trop rapide d’un HSD très volumineux. Il faut donc faire attention à ce que la décompression ne soit pas trop rapide sinon risque d’état de mal épileptique grave. Crises comitiales   Elles peuvent précéder l’acte chirurgical (en rapport avec une contusion).    Elles peuvent survenir après l’opération : soit immédiatement (état de mal très grave) ou de façon retardée (rechercher une complication infectieuse). Dans ces conditions, le traitement médical unique peut permettre à un patient fragile et difficilement opérable de passer le cap. On se donne alors en règle générale 2 semaines avant de faire le premier scanner de contrôle. Technique chirurgicale La technique simple n’a pas beaucoup changé. Il s’agit d’adapter la chirurgie à l’état clinique du patient. L’anesthésie  peut varier entre une sédation importante (en cas d’agitation) et une anesthésie locale renforcée. En général, le geste consiste en un trou de trépan simple centré sur la zone d’évacuation (la bosse pariétale). Un système de drainage  fermé par un drain de type « Jackson Pratt » est installé, puis laissé en place pendant 24-48 h après la chirurgie, associé à  un lavage. Au moment de la décompression puis du lavage, le chirurgien devra éviter de faire rentrer trop d’air dans la tête pour éviter la pneumencéphalie (air rentré de la salle d’opération avec une vingtaine de degrés, qui va avoir tendance à s’expandre à la température corporelle). Parfois, dans les cas les plus difficiles (hématome cloisonné ou bilatéral), il y a nécessité de faire deux trous de trépan pour améliorer le drainage-lavage. Suivi postopératoire : surveillance capitale ! En milieu neurochirurgical Le patient est en décubitus pendant la période de drainage, avec un drain en général déclive. La surveillance médicale est très attentive, incluant la recherche de portes d’entrées infectieuses (ECBU). L’hydratation, fondamentale, a pour but de permettre une réexpansion cérébrale. Une corticothérapie par hydrocortisone  est initiée à 50 mg/j (30 mg le matin, 20 mg le midi), puis réduite à 30 mg avant diminution progressive puis arrêt. Une TDM postopératoire est faite à 48 heures, en particulier avant ablation du drain pour s’assurer que le drainage est complet ; si ce n’est pas le cas, il sera éventuellement prolongé. Un drainage efficace laissant présager un bon résultat est un liquide « huile de vidange » au moment de l’intervention sous pression qui progressivement devient clair et, finalement, a un aspect de liquide rosé, proche du LCR en fin de drainage. En milieu médical Compte tenu du turn-over en chirurgie, c’est souvent en milieu gériatrique que s’effectue cette surveillance, passé la phase aiguë. Elle doit être très soigneuse, faute de quoi la moindre négligence peut faire basculer complètement le résultat chirurgical. Une attention toute particulière doit être portée à la cicatrice (souvent dans les cheveux) : vérifier l’absence de désunion, de rougeur, faisant craindre l’infection. Bien contrôler aussi l’état des urines, toujours à cause du risque infectieux. Attention à la fièvre du fait de la possibilité, rare mais grave, d’un empyème sous-dural. Par ailleurs, lors d’un scanner de contrôle avec injection, un hématome simple ne prend pas le contraste. Le résultat n’est pas parfait au plan anatomique pendant un certain temps, avec persistance chez un certain nombre de patients d’une lame d’épanchement sous-dural, certes sans comparaison avec l’épanchement préopératoire, mais pouvant persister longtemps. Il faut tenir compte de l’évolution clinique. Une image d’HSD persistant ne signifie pas nécessairement réintervention, surtout si le patient va bien avec amélioration clinique et reprise des activités. Cette attitude sera toutefois à reconsidérer en fonction de la surveillance resserrée des scans successifs si l’épanchement augmente de volume.   COLLECTIONS SOUS-DURALES PERSISTANTES   Persistance fréquente J10 : 70-75 % J40 : 10-15% ≥ 6 mois : possible   Abstention chirurgicale, sauf si : – augmentation de volume au TDM ; – absence d’amélioration clinique ; – réaggravation ; – fièvre, prise de contraste radiologique.