La migraine hémiplégique familiale

Dans plusieurs familles avec MHF, des mutations ont été identifiées au niveau de gènes codant pour des transporteurs ioniques. On peut espérer que l’exploration des MHF débouchera sur une mise en lumière des facteurs génétiques impliqués dans les migraines classiques. Signes cliniques  Depuis la première description par Clarke en 1910, la migraine hémiplégique familiale a été rapportée dans environ 40 familles.  L’âge de début peut varier de 5 à 30 ans, mais se déclare le plus souvent dans l’enfance.  Des traumatismes mineurs ont été décrits comme de possibles facteurs déclenchants.  Typiquement, les crises sont caractérisées par la survenue au cours de l’aura d’une hémiparésie ou d’une hémiplégie associée à d’autres symptômes de l’aura classique comme : - des troubles visuels ; - des parasthésies ou un engourdissement unilatéraux ; - une dysphasie - des symptômes « basilaires » vertige, instabilité et acouphènes étant également fréquents (70 % des cas).  Ces symptômes durent généralement 30 à 60 minutes et sont suivis d’une céphalée sévère pulsatile qui se poursuit pendant quelques heures à quelques jours.  Dans les crises graves, l’hémiplégie peut être associée à de la fièvre, une somnolence voire une confusion ou même un coma, susceptibles de se prolonger quelques heures, quelques jours ou semaines.  D’autres signes ont été décrits dans certaines familles : - symptômes cérébelleux : ataxie, nystagmus, dysarthrie, parfois permanents (20 % des familles) ; - troubles psychiatriques avec épisodes de psychose paranoïde aiguë et hallucinations visuelles ; - troubles cognitifs intercritiques : dyscalculie, troubles de l’attention, troubles de la mémoire verbale à long terme ; - comitialité. Génétique  La migraine hémiplégique familiale est une affection à transmission autosomique dominante. Trois gènes ont été identifiés. • Le premier gène, CACNA1A, situé sur le chromosome 19, code pour un canal calcique neuronal. Il est impliqué chez 30 % des familles avec migraine hémiplégique « pure » et chez toutes celles où il existe des symptômes cérébelleux, une ataxie ou un nystagmus. La mutation la plus fréquente se situe en position 666 (T666M) et se retrouve dans la moitié des familles avec ataxie. Les autres mutations décrites intéressent les parties du gène codant pour les domaines S4, S5, S6 et la boucle P de CACNA1A. • L’implication d’un second gène, le gène ATP1A2, a été mise en évidence dans environ 20 % des familles avec MHF sans ataxie : il est situé sur le chromosome 1 et code pour la sous-unité alpha 2 de la pompe sodium/potassium. La plupart des mutations rapportées sont ici de type faux-sens réparties sur l’ensemble du gène. • Un troisième gène SCNA1 (codant pour un canal sodium et impliqué dans certaines épilepsies) a été identifié comme pouvant être muté dans la MHF, mais le pourcentage de formes liées à des anomalies de ce gène semble très faible. • Enfin, une plus grande susceptibilité à la MHF et même à la migraine a été retrouvée en liaison avec un ou deux locus du chromosome 1 proches de la région de l’ATP1A2. Or, le gène de la sous-unité alpha 1 du canal neurocalcique, CACNA1E qui se situe au niveau de la région 1q25-q31, a une séquence très similaire à celle du CACNA1A et serait donc un excellent candidat pour une quatrième forme « génétique » de migraine hémiplégique familiale.  Sur le plan physiopathologique, les mutations de ces gènes de transporteurs ioniques rendraient le cerveau plus sensible à la « cortical spreading depression» décrite comme participant au processus migraineux.  Un diagnostic génétique est possible (à l’hôpital Lariboisière, Paris, au centre de référence des maladies vasculaires rares du cerveau et de l’oeil [CERVCO], notamment) grâce à la mise en place en routine du séquençage des régions du gène CACNA1A impliqués dans la MHF et le séquençage complet du gène ATP1A2, le criblage du gène SCN1A pouvant être réalisé dans le laboratoire de génétique de l’hôpital de la Pitié-Sâlpétrière (Paris). Il reste que dans 50 % des cas de MHF, aucun des trois gènes connus n’est impliqué. Par ailleurs, il semble actuellement qu’aucune mutation des gènes CACNA1A et ATP1A2 n’interviennent dans les mi-graines hémiplégiques sporadiques apparaissant après l’âge de 20 ans. Pronostic et traitement  Le pronostic de ces migraines hémiplégiques familiales apparaît généralement bon.  Le traitement repose sur les mêmes molécules que celles proposées dans les migraines avec aura, en dehors des triptans qui sont ici contre-indiqués. Le traitement préventif par certains antiépileptiques semble prometteur.