Le syndrome du canal carpien : du diagnostic au traitement chirurgical

Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires au membre supérieur. Il regroupe toute la symptomatologie secondaire à la compression du nerf médian au poignet et, en particulier, les acroparesthésies à recrudescence nocturne. Son incidence dans la population générale est estimée à 300/100 000. Physiopathologie  et étiologie Le syndrome du canal carpien traduit les effets sur le nerf médian d’une augmentation de la pression à l’intérieur du canal carpien. Le plus souvent, il s’agit d’une augmentation du volume du contenu intracanalaire. Ainsi, dans la forme dite « idiopathique », de loin la plus fréquente, on incrimine des phénomènes de stases veineuses et une ténosynovite non spécifique. D’autres étiologies sont plus rarement retrouvées : – insertions basses des fléchisseurs des doigts ; – synovites spécifiques (polyarthrite rhumatoïde, insuffisance rénale, diabète, hypothyroïdie, etc.) ; – tumeurs intracanalaires (kyste synovial, angiome, tumeur nerveuse, etc.) ; – hémorragies intracanalaires. Un diagnostic essentiellement clinique Le plus souvent, le syndrome du canal carpien débute par des paresthésies dans le territoire du nerf médian, souvent bilatérales et à recrudescence nocturne (deuxième moitié de la nuit). Elles sont souvent majorées par les efforts. Il peut s’y associer des douleurs à irradiations ascendantes vers le coude, voire l’épaule, quelquefois trompeuses. Les patients peuvent aussi se plaindre de maladresses, d’une diminution de la force ou de troubles trophiques. À un stade plus tardif, apparaissent des troubles de la sensibilité et une amyotrophie des muscles thénariens externes (figure 1). L’examen clinique, toujours comparatif, recherche une amyotrophie, des troubles de la sensibilité dans le territoire du médian. Des manœuvres spécifiques peuvent aider au diagnostic avec notamment le test de Phalen (figure 2) (positif en cas d’apparition de paresthésies lors de la flexion prolongée du poignet) ou le test de Mac Murthry (figure 3) (positif en cas d’apparition de paresthésies lors de la compression du canal carpien). On terminera l’examen par la recherche de pathologies associées (doigt à ressaut, ténosynovite de De Quervain ou rhizarthrose) ou pouvant donner le change (arthrose cervicale avec compressions nerveuses ou névralgie cervicobrachiale). Figure 1. Amyotrophie des muscles thénariens externes. Figure 2. Test de Phalen.    Figure 3. Test de Mac Murthry. L’électro-myogramme est recommandé Dans la grande majorité des cas, l’examen clinique permet seul de porter le diagnostic. Mais dans un souci prédictif et médico-légal (recommandé par l’Anaes), un électromyogramme est souvent effectué(1). Il doit comporter une étude des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive et un examen de détection. Il permet de confirmer le diagnostic, d’apprécier la sévérité de l’atteinte, d’éliminer une autre compression et une neuropathie. Il est à noter qu’il n’y a pas toujours de corrélation entre la clinique et l’électromyogramme. Les autres examens paracliniques tels que les radiographies du poignet (incidence du canal carpien), les échographies, scanner ou IRM n’ont d’intérêt que si la clinique fait suspecter une étiologie, ou pour éliminer un autre diagnostic (radiographie cervicale, voire scanner, écho-Doppler des membres supérieurs avec manœuvres dynamiques). Une petite place  pour le traitement  médical Il peut être discuté dans les formes débutantes. Il fait appel aux infiltrations de cortisone et aux immobilisations par attelles. L’injection de cortisone est faite après une asepsie minutieuse, au-dessus du pli du poignet et non dans la paume entre le petit et le grand palmaire (très douloureuse). Elle ne doit pas rechercher l’apparition de décharge électrique (témoin d’une ponction du nerf). L’infiltration est souvent suivie d’une acutisation de la symptomatologie pendant quelques jours dont il est préférable de prévenir les patients. Celle-ci peut être renouvelée au maximum 3 fois. On peut y associer le port d’une attelle nocturne sur mesure en rectitude dont l’action dans la diminution des pressions intracanalaires est discutée. La chirurgie, à ciel ouvert ou endoscopique Le but du traitement chirurgical du canal carpien « idiopathique » est de décomprimer le nerf médian en augmentant le volume du contenant. Il consiste à sectionner longitudinalement le ligament annulaire antérieur, libérant ainsi le nerf et les tendons. Deux types de techniques peuvent être réalisées(2) : – les techniques à ciel ouvert ; – les techniques endoscopiques. Bien évidemment, si une étiologie est retrouvée, son traitement doit être effectué avec, par exemple, une synovectomie extensive, l’ablation d’une tumeur ou la correction d’un cal vicieux du poignet. Le plus souvent, ce type de chirurgie se fait sous anesthésie locorégionale tronculaire et sous garrot pneumatique. Les techniques à ciel ouvert Il s’agit d’une incision longitudinale palmaire de 3-4 cm. Elle permet d’ouvrir le ligament annulaire antérieur et de visualiser le nerf médian, dont l’aspect serait pour certains un critère prédictif pour la récupération. De plus, cette technique permet de visualiser tout le canal et de traiter les éventuelles étiologies. La tendance actuelle est à la diminution des incisions, qui permettent de minimiser la rançon cicatricielle (figure 4) mais ne laissent cependant qu’un faible « jour » à l’opérateur et réduisent ainsi l’intérêt d’une intervention à ciel ouvert.    Figure 4. Technique à ciel ouvert, vue postopératoire à J15. Actuellement, la majorité des auteurs s’accorde à ne pratiquer aucun geste supplémentaire sauf étiologie particulière. Les gestes associés à type neurolyse extensive avec épineurotomie, synovectomie, plastie d’agrandissement du ligament annulaire antérieur sont de plus en plus discutés. La technique endoscopique En fait, il existe plusieurs techniques endoscopiques avec la technique d’Agee à une voie (figures 5,6,7) et la technique de Chow à deux voies, avec chacune ses défenseurs. Figure 5. Technique d’Agee vue peropératoire. Figure 6. Technique d’Agee, vue perendoscopique du ligament annulaire antérieur avant, puis après section. Figure 7. Technique d’Agee vue postopératoire à J1. Ces techniques permettent sous contrôle de la vue de sectionner le ligament annulaire antérieur mais n’autorisent en aucun cas de contrôler le contenu du canal. Au début de leur promotion (dans les années 90), elles ont été sujettes à controverse du fait de la fréquence des complications décrites dans les premières publications. Depuis, plusieurs études ont démontré l’absence de risque supplémentaire par rapport à la technique à ciel ouvert. Plusieurs conditions sont indispensables : – une technique rigoureuse ; – du matériel en parfait état (en particulier les optiques) ; – des opérateurs rompus à cette technique (risque majoré au début de la courbe d’apprentissage) ; – ne couper que ce que l’on a identifié ; – en cas de doute, ne pas hésiter à convertir en technique à ciel ouvert. Les suites opératoires Avec les deux techniques, les paresthésies nocturnes disparaissent immédiatement. Cependant, la présence de paresthésies diurnes ou de troubles moteurs assombrit l’évolution, avec une récupération plus longue voire incomplète, dont il faut savoir prévenir les patients. L’utilisation précoce de la main doit être conseillée sans limitation, hormis la survenue de douleurs. En effet, l’ouverture du ligament annulaire antérieur n’est pas sans effet sur la physiologie. En postopératoire, apparaissent une diminution de la force (évoquée plus haut), des douleurs à la torsion et sur les talons de la main, et ce quelle que soit la technique pratiquée. La récupération se fait progressivement en 3 à 6 mois.  L’intensité de la symptomatologie postopératoire est moindre et la récupération plus rapide avec la technique endoscopique. Par ailleurs, du fait de la localisation de l’incision en technique à ciel ouvert, la cicatrice reste douloureuse et hyperesthésique pendant plusieurs mois et gênante dans les prises. • Les récidives sont rares et se caractérisent par la réapparition de la symptomatologie après un intervalle libre plus ou moins long. Elles nécessitent un nouvel électromyogramme, une recherche étiologique plus approfondie. Une réintervention est souvent nécessaire et se fera systémati-quement par une technique à ciel ouvert, à laquelle on pourra associer un lambeau graisseux protégeant le nerf et limitant le risque de récidive et d’adhérences. • Les complications après chirurgie sont rares mais peuvent être très graves. Plusieurs cas de section plus ou moins complète de nerf ont été publiés au début de l’utilisation de l’endoscopie. Plusieurs études prospectives récentes ont montré que l’endoscopie n’entraînait pas plus de complications graves que les techniques à ciel ouvert. En revanche, l’apparition de troubles sensitifs transitoires et régressifs est plus fréquente avec la technique endoscopique (de l’ordre de 5 % contre 1,5 % par techniques à ciel ouvert).    INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES   Le traitement médical peut être débuté en l’absence de signe de gravité clinique (diminution de la sensibilité, amyotrophie) ou électromyographique (atteinte axonale). Mais son efficacité pourra être passagère.   Un maximum de trois infiltrations fait le consensus. Ensuite, le traitement chirurgical devra être envisagé.   Le traitement chirurgical pourra être effectué d’emblée en cas de refus d’infiltration ou en présence de signe de gravité.   La préférence va à la technique endoscopique dans les formes idiopathiques et à la technique à ciel ouvert dans les autres cas.