Peut-on préserver les fonctions cognitives chez le sujet âgé ?

HTA : prévention du déclin cognitif par le traitement antihypertenseur Plusieurs études épidémiologiques ont montré que l’HTA est un paramètre fortement prédicteur de détérioration cognitive et de démence (vasculaire ou Alzheimer). Quatre grands essais thérapeutiques récents ont mis en évidence un effet préventif du traitement antihypertenseur sur la survenue du déclin cognitif ou des démences (tableau). SYST-EUR Le projet Vascular Dementia inclus dans l’étude SYST-EUR a été le premier à montrer une réduction de l’incidence des démences par le traitement antihypertenseur. L’étude a été conduite chez des patients > 60 ans ayant une hypertension systolique isolée, qui ont reçu de façon randomisée le traitement actif (n = 1 238) ou un placebo (n = 1 180). Le traitement était débuté par un antagoniste calcique, éventuellement associé à un inhibiteur de l’enzyme de conversion ± un diurétique. La durée moyenne du suivi en double aveugle a été de 2 ans, l’essai ayant été arrêté précocement en raison de la démonstration d’un bénéfice significatif du traitement antihypertenseur sur la prévention des AVC comparativement au placebo. À la fin de l’étude, tous les patients ont été invités à poursuivre le suivi en ouvert pour une période supplémentaire de 2 ans en moyenne (SYST-EUR 2). Les sujets initialement inclus dans le groupe traitement actif ont continué leur traitement et les sujets initialement inclus dans le groupe placebo ont été mis sous traitement antihypertenseur. Les résultats retrouvent une différence de PA entre les deux groupes après un suivi total de 4 ans. Le niveau tensionnel était plus élevé (PAS/PAD) de 7,0/3,2 mmHg dans l’ancien groupe placebo (2 ans de placebo + 2 ans de traitement en ouvert) comparativement aux sujets ayant reçu le traitement actif depuis le début de l’essai (2 ans de traitement + 2 ans de traitement en ouvert). Cette différence tensionnelle s’est accompagnée d’une réduction très significative de l’incidence des démences, de 55 %, dans le groupe traitement au long cours en comparaison au groupe contrôle, passant de 7,4 à 3,3 cas pour 1 000 patients-années (p < 0,001). Là encore, le bénéfice a concerné les deux types de démences (Alzheimer et vasculaires). Ainsi, le traitement de 1 000 patients pendant 5 ans permet de prévenir 20 cas de démence (IC95 % = 7-33). En intention de traiter, l’incidence des démences a diminué de 50 % passant de 7,7 pour 1 000 patients-années dans le groupe placebo à 3,8 pour 1 000 patientsannées dans le groupe traité par produit actif. En outre, l’incidence des maladies d’Alzheimer a été réduite de façon plus importante que celle des démences vasculaires et des démences mixtes.   PROGRESS Cette étude (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) a évalué l’effet du traitement antihypertenseur (IEC ± diurétique) sur les fonctions cognitives chez des patients ayant des antécédents d’AVC, comparativement au placebo. Après 4 ans de suivi, le traitement actif a permis une réduction significative du déclin cognitif sévère de 19% (IC95 % : 4-32 %, p = 0,01) dans la population totale et de 45 % (IC95 % : 21-61 %, p = 0,001) dans le groupe de patients qui présentaient des accidents vasculaires récurrents. En outre, le risque de démence était diminué de 12 % dans la population totale (IC95 % = 8-28 %) et significativement de 34 % dans celle des sujets avec accidents vasculaires récurrents (IC95 % = 3-55 %) grâce au traitement. La bithérapie (IEC + diurétique) a été plus efficace sur la baisse tensionnelle (-12/5 mmHg) et sur la réduction du risque de démence (23 %, IC95 % : 0-41 %) que la monothérapie (baisse tensionnelle de - 5/3 mmHg et réduction des démences - 8 % (IC 95 % = - 48-21 %). HOPE Dans le même sens, les données récentes de l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) indiquent une réduction significative de 41 % (IC95 % = 6 à 63 %) du déclin cognitif lié aux accidents vasculaires cérébraux, avec le traitement IEC versus placebo, chez des patients à haut risque vasculaire. Les bénéfices étaient rapportés sur le fonctionnement cognitif, en dépit d’une baisse relativement modeste de la pression artérielle (- 3,8/2,8 mmHg), mais l’incidence des démences n’a pas été évaluée. SCOPE L’étude SCOPE (Study on COgnition and Prognosis in Elderly hypertensives) a également comporté une évaluation du déclin cognitif chez des hypertendus âgés randomisés pour être traités par un ARA2 ou un placebo. En fait, la plupart des patients du « groupe placebo » ont reçu d’autres traitements antihypertenseurs en cours de suivi et, en fin d’étude (3,7 ans), la différence de pression artérielle entre les deux groupes s’est avérée très faible (- 3,2/1,6 mmHg). Globalement, aucune différence significative des fonctions cognitives ou du développement de la démence n’a été observée entre les deux groupes de traitement. Toutefois, cette absence de bénéfice sur le fonctionnement cognitif peut être liée à la méthodologie de l’étude et à la trop faible différence de PA entre les deux groupes ; elle ne traduit pas forcément l’absence d’effet du traitement antihypertenseur. De même, le choix pour l’évaluation cognitive du seul test MMSE (Mini Mental State Examination), dont la sensibilité est faible pour détecter un déclin cognitif chez des sujets non déments (MMSE moyen dans l’étude = 28,5/30), peut aussi expliquer l’absence de différence observée entre les deux groupes. Ainsi, une nouvelle analyse de l’étude SCOPE montre un bénéfice du traitement antihypertenseur sur le déclin cognitif dans le groupe des 2 070 patients qui présentaient dès l’entrée dans l’étude des troubles cognitifs modérés (MMSE compris entre 24 et 28), alors qu’aucun effet préventif n’est observé dans le groupe des 2 867 patients sans troubles cognitifs (MMSE initial entre 29 et 30). Il y a un bénéfice du traitement par le candésartan s’il existe déjà des troubles cognitifs modérés à l’inclusion. TEST DE L’HORLOGE   Ce test simple permet de tester les fonctions cognitives.   Le médecin dessine un cercle et demande au patient d’inscrire les chiffres des heures dans un premier temps. Dans un deuxième temps, il demande au patient de placer les deux aiguilles de façon à lire 16 h 45.   Ceci permet de dépister une anomalie des fonctions supérieures. Existe-t-il des différences pertinentes entre médicaments d’une même classe (ex : les sartans) ? Il s’agit d’une question récurrente dont la réponse est importante car elle permet ou non de généraliser les résultats d’un essai thérapeutique observé avec un médicament d’une classe donnée à l’ensemble des médicaments de cette classe. COSIMA Des données existent et nous ne citerons qu’un exemple, qui semble bien montrer qu’il faut probablement distinguer les médicaments au sein d’une même cl (comme il était important de prendre en compte les doses d’un même médicament utilisé dans des études différentes, ex : MICROHOPE vs DIABHYCAR). Au cours de l’étude COSIMA, 464 patients ont été randomisés pour recevoir un traitement par irbésartan (150 mg/j) + hydrochlorothiazide (12,5 mg/j) ou valsartan (80 mg/j) + hydrochlorothiazide (12,5 mg/j). Si leur PAS mesurée en consultation restait > 140 mmHg après 4 semaines, les patients restaient dans l’étude et leur PA était mesurée à la consultation et en automesure tensionnelle (AMT) à domicile : les patients dont les valeurs moyennes de PAS en AMT étaient ≥ 135 mmHg étaient randomisés dans la seconde phase (les autres étaient sortis d’étude) et suivis pendant 8 semaines supplémentaires. Le critère principal d’évaluation était la différence mesurée par AMT entre la PAS moyenne basale et la PAS moyenne après 8 semaines de traitement par irbésartan/hydrochlorothiazide (HCTZ) ou valsartan/HCTZ (c’est-à-dire la moyenne arithmétique des mesures effectuées le matin et le soir) : après 8 semaines de traitement, l’association irbésartan/HCTZ a permis de diminuer la PA de manière significativement plus marquée que l’association valsartan/HCTZ (PA en AMT et PA de consultation). Il reste à prouver cependant qu’à dose maximale, des médicaments différents d’une même classe ont véritablement une efficacité différente. Cela sous-entend que des différences de pharmacocinétique ou l’existence de propriétés particulières (démontrées in vitro) ont une pertinence en pratique clinique. Cela n’est pas à ce jour prouvé.