Quelle prévention pour les AVC en 2009 ?

La prévention primaire a pour but de dépister et de corriger les facteurs de risque de survenue des AVC qui, bien que constituant un groupe hétérogène, dépendent essentiellement de trois causes : - l’athérosclérose ; - la lipohyalinose des petites artères ; - les cardiopathies emboligènes. Il suffirait de contrôler tous les hypertendus et d’enrayer le tabagisme pour diminuer de 50 % le risque d’AVC. La prévention secondaire évite la récidive : 10 % la 1er semaine et 18 % à 3 mois, en l’absence de prise en charge adaptée. L’enjeu principal est la réduction des récidives et du coût des AVC, mais surtout la réduction significative de la morbimortalité occasionnée (60 % des patients conservent un handicap modéré ; le handicap est sévère dans 25 % des cas). Les patients victimes d’un premier infarctus cérébral sont exposés à un risque élevé de récidives, mais également à un risque élevé d’infarctus du myocarde (IDM) (mêmes facteurs de risque). On parlera ainsi de facteurs de risque cardio-neurovasculaires. Dans le cadre des AVC, ce dépistage aura pour cible la correction des facteurs de risque neurovasculaires que sont l’hypertension artérielle (HTA), les dyslipidémies, le tabagisme, le diabète et les cardiopathies emboligènes, dont le traitement a une efficacité démontrée, mais aussi le surpoids, le syndrome d’apnées du sommeil, la surconsommation d’alcool, l’hyperhomocystéinémie et les syndromes inflammatoires, facteurs de risque démontrés mais pour lesquels le traitement ou le contrôle ne sont pas clairement associés à une diminution de l’incidence des AVC. Les principaux facteurs de protection sont d’ordre nutritionnel (régime, faible consommation d’alcool) ou physique comme la pratique régulière de la marche ou de certains sports. 1re démarche : identifier et corriger les facteurs de risque neurovasculaires Pression artérielle  Contexte L’HTA est le principal facteur de risque de survenue des AVC ischémiques et hémorragiques (risque relatif = 4 à 7). D’après la Haute autorité de santé (HAS), l’hypertension artérielle de l’adulte est définie de façon consensuelle par une PA systolique ≥ 140 mmHg et/ou une PA diastolique ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois) (HAS, 2005). La prévalence de l’HTA est dépendante du sexe (homme > femme) et surtout de l’âge : 47 % des hommes de plus de 60 ans en sont atteints dans l’étude WHO-Monica. Elle est présente chez 65 % des patients avec infarctus cérébral (infarctus par athérome des grosses artères ou par lipohyalinose des artérioles perforantes à l’origine d’infarctus lacunaires de diamètre < 15 mm) et 75 % des hémorragies cérébrales principalement localisées au niveau des noyaux gris centraux. Il existe une relation linéaire entre l’élévation de la PAS et la PAD, et le risque d’infarctus et d’hémorragies cérébrales sans seuil.  Prévention primaire De nombreuses études ont montré le bénéfice de la prise en charge précoce de l’HTA pour la prévention de l’apparition d’un premier épisode d’infarctus ou d’hémorragie cérébrale et des récidives. L’hypertension accroît aussi la mortalité liée aux accidents vasculaires engendrés. Une métaanalyse1 de 1990 (17 essais, 47 000 patients) a montré qu’une réduction de 5 à 6 mmHg de la PAD et de 10 à 12 mmHg de la PAS est associée à une diminution de 38 % du risque d’AVC dans les 5 années suivantes, tandis que l’étude SHEP en a montré le bénéfice à la phase aiguë et à un an (réduction de 36 % de l’incidence des AVC).  Prévention secondaire • Dans l’étude PROGRESS, la diminution de la PA (périndopril + indapamide) s’est accompagnée d’une réduction de 24 % du risque de récidive d’infarctus et de 50 % des récidives d'hémorragie cérébrale. Cinquante pour cent des sujets n’étant pas hypertendus, l’étude PROGRESS a démontré aussi une réduction de 28 % du risque chez les sujets normotendus. • L’étude HOPE a posé la question de l’intérêt d’un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) chez l’ensemble des patients à haut risque de complications de l'artériosclérose. Les résultats montrent que le risque relatif de récidive d’AVC a diminué de 31 % et le risque de survenue d'un IDM de 20 %, bien que les chiffres de pression ne soient que modérément diminués. D'où l'hypothèse selon laquelle les IEC ont de surcroît des effets vasoprotecteurs propres. • L’étude LIFE est une étude multicentrique dont l’objectif principal était d’évaluer chez l’hypertendu à risque avec une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), si la prescription d’un antagoniste de l’angiotensine II (ARAII), le losartan, avait des résultats supérieurs sur la morbimortalité cardiovasculaire par comparaison aux patients traités par bêtabloquants. Les principaux résultats ont fait ressortir une réduction significative des AVC dans le groupe ARAII. Le bon contrôle tensionnel est un des objectifs prioritaires. L’étude PROGRESS a mis en évidence les excellents résultats des IEC associés aux diurétiques dans la prévention de la récidive post-AVC même chez le patient normotendu. Un AVC est évité pour 14 patients traités.   Dyslipidémies  Contexte L’hyperlipidémie, l’élévation du taux de LDL-C et la diminution du taux de HDL-C sont significativement associées au risque d’AVC (risque relatif = 1,5 à 2). Les statines ont été largement étudiées pour leur pouvoir de réduction du taux de LDL-C entraînant une diminution du nombre d’événements cardioneurovasculaires.  Prévention primaire L’étude SPARCL (2006), spécifique aux AVC, a apporté la preuve de l’intérêt des statines (atorvastatine 80 mg Tahor®) dans la prévention des AVC chez les patients hypercholestérolémiques ou non. Aujourd’hui, les recommandations françaises établissent le taux cible de LDL-C entre 2,20 et 1,3 g/l en fonction du nombre de facteurs de risque.  Prévention secondaire L’étude PROSPER évaluant la pravastatine a mis en évidence une réduction du risque coronaire, contrairement au risque d’AVC, chez des patients aux antécédents d’AVC ou avec des facteurs de risque importants. En 2002, MIRACL a montré une réduction du risque d’AVC de 51 % chez les patients coronariens traités par atorvastatine. Cependant, si des taux toujours plus bas de LDL-C semblent proportionnellement plus protecteurs, un seuil minimal n’est pas réellement établi. De récentes études ont montré qu’en plus de leur effet sur le LDL-C, les statines posséderaient une activité dite pléïotrope renforçant leur effet antiathérogène, via, par exemple, une activité anti-inflammatoire sur les vaisseaux ou encore par l’augmentation des taux de HDL-C. Aujourd’hui, les recommandations françaises établissent le taux de LDL-C à 1 g/l en prévention secondaire. Aux États- Unis, les taux ciblés dans cette indication sont de 0,7 g/l. Quant au lien entre hypertriglycéridémie et AVC, il semble exister, mais avec un risque relatif < 1,5. En prévention primaire, il est démontré que les statines sont associées à la réduction significative du risque de survenue d’AVC tandis qu’en prévention secondaire, elles réduisent le risque de récidive même chez les patients non dyslipidémiques. Un AVC est évité pour 45 patients traités. Tabagisme  Contexte La consommation de tabac, quelle que soit sa forme (active avec un risque relatif = 1,9, passive avec un risque relatif = 1,8) est directement corrélée au risque cardio-neurovasculaire. Cette augmentation du risque est proportionnelle à la durée d’intoxication et à la quantité consommée, mais aussi pondérée par l’âge, le sexe du fumeur (femmes plus sévèrement touchées pour une même consommation) et par la présence de comorbidités associées : sténose carotidienne serrée ou coexistence des autres facteurs de risque qui entraîne une précocité d’apparition des complications. De la même façon, la prise simultanée d’estroprogestatifs majore largement le risque d’événements thrombotiques, dont les thrombophlébites cérébrales.  Prévention primaire Elle peut facilement être mise en oeuvre par tout médecin appliquant le conseil minimal : « Fumez-vous ? Voulez-vous arrêter ? », suivie par la prise en charge adaptée du sevrage tabagique (médicamenteuse, patch à la nicotine, suivi psychologique...) ou indirectement par le dépistage de masse et la sensibilisation du public via les médias ou les campagnes ciblées d’information (lycées…). Le sevrage total du tabac est accompagné dans les 5 ans suivants par une significative diminution du risque d’accidents cardio-neurovasculaires qui cependant reste légèrement supérieur à celui de la population générale. Un an après le sevrage, la réduction du risque est déjà de 50 %.  Prévention secondaire Elle passe par le dépistage systématique du tabagisme et la mise en place de mesures thérapeutiques adaptées. (Les patchs de nicotine ne sont pas indiqués en phase aiguë d’AVC). Sur 1 000 patients traités, 23 AVC sont évités. Diabète  Contexte Il s’agit d’un autre facteur de risque majeur, avec un risque relatif établi entre 2 et 6, selon les études. On le retrouve chez les victimes d’infarctus cérébral à une fréquence oscillant entre 15 et 30 %. Le diabète est associé à une précocité des événements vasculaires et à une surmortalité. Le contrôle strict de la glycémie ou de l’hémoglobine glyquée n’est malheureusement pas corrélé à une diminution de la fréquence des AVC, ce qui rend la prévention difficile. Néanmoins, la coexistence d’un diabète de type 1 ou 2 et d’autres facteurs de risque, en premier lieu l’HTA, très fréquemment associée, augmente considérablement ce risque.  Prévention Les études HOPE et SHEP ont montré le bénéfice en termes de réduction du risque de la prise en charge des cofacteurs vasculaires chez ces patients : le contrôle de la PA chez ces patients diminue le risque d’AVC de 44 %, le contrôle de la glycémie n’entraîne pas de réduction de l’incidence des AVC à 9 ans, mais réduit significativement les autres complications liées au diabète. L’étude UKPDS a aussi montré que le risque d’AVC est plus faible si le diabète était correctement pris en charge. Les diabètes sont fréquents, souvent associés à d’autres facteurs de risque et en majorent les effets. Une hémoglobine glyquée < 7 % est recherchée. Chez les diabétiques, un contrôle strict de l’HTA est recommandé avec un objectif à 130/80 mmHg. Les bénéfices d’un contrôle strict de la pression artérielle viennent d’être récemment confirmés par l’association fixe périndopril + indapamide (réductions significatives de la mortalité totale et de la mortalité cardiovasculaire) dans l’étude ADVANCE. Surpoids  Contexte L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2 (surpoids si > 24). L’obésité est un facteur de risque d’AVC avec un risque relatif multiplié par 2,3 (pour l’obésité abdominale surtout).  Prévention La perte de poids chez ces patients n’a pas encore démontré un effet sur la réduction du risque de premier événement cérébral ou sur sa récidive. Comme pour le diabète, l’obésité potentialise les effets des autres facteurs de risque. Une diminution pondérale est associée à une diminution de la pression artérielle et du LDL-C, et donc pourrait indirectement diminuer le risque d’AVC. Syndrome d’apnées du sommeil (SAS)  Contexte Il s’agit d’un syndrome fréquent, encore mal identifié, défini par des épisodes d’obstructions plus ou moins complètes des voies aériennes, responsables d’apnées et/ou d’hypopnées lors de l’enregistrement polysomnographique, présent chez pratiquement 10 % des hommes et près d’un quart des obèses.  Prévention primaire Le SAS est un facteur de risque d’AVC et sa présence en aggrave la morbimortalité secondaire. Il doit être évoqué en cas d’excès de somnolence ou d’endormissements diurnes, de ronflements, d’apnées rapportées, d’HTA, de céphalées surtout matinales, d’asthénie et surtout d’un déclin mnésique.  Prévention secondaire Après un AVC, le patient doit être interrogé sur l’existence de ces signes. Le traitement reposera sur des mesures hygiénodiététiques et surtout sur la ventilation en pression positive continue nocturne. Le SAS est un facteur de risque d’AVC fréquent et insuffisamment dépisté et pris en charge. Le diagnostic est confirmé par la polysomnographie et permet l’introduction d’un traitement. Alcool  Contexte À partir de 5 verres par jour, la consommation d’alcool entraîne 6 fois plus de risque d’AVC.  Prévention Certaines études ont montré qu’une consommation modérée d’alcool (vin rouge), inférieure à deux verres chez l’homme et un chez la femme protégerait du risque d’AVC. Au-delà de deux verres de vin par jour, le risque d’AVC, surtout hémorragique, augmente suivant une courbe en J. Le contrôle de la consommation d’alcool passe par une éducation du public, surtout en France. Celle-ci devrait être la plus faible possible, voire nulle. Hyperhomocystéinémie Une hyperhomocystéinémie > 12,1 μmol/l double le risque d’AVC. Sa découverte permet l’introduction d’un traitement (folates, B6), sans pour autant que cette prévention n’ait été associée à une réduction significative du risque. Sédentarité La lutte contre la sédentarité, mais surtout l’encouragement des patients à observer une activité physique régulière d’intensité modérée (marche) réduit le risque d’AVC entre autres par la régularisation d’autres facteurs comme la PA, le surpoids. La recommandation est de 3 marches rapides de 30 minutes par semaine en prévention des accidents cardiaques et cérébraux. Hormonothérapie et grossesse De nombreuses études se sont intéressées aux liens unissant les maladies cardio-neurovasculaires aux effets des hormones estroprogestatives. Il en ressort que le risque est proportionnel à la quantité d’hormones, avec un risque multiplié par 2,9 pour des doses supérieures à 50 μg d’estrogène. En 2000, une métaanalyse a montré une augmentation du risque d’infarctus cérébral en cas de consommation de contraceptifs oraux. L’incidence des thrombophlébites cérébrales est, elle aussi, augmentée, surtout en cas d’association à d’autres facteurs de risque thrombotique, particulièrement le tabagisme et la migraine.  Prévention primaire En ce qui concerne le traitement hormonal substitutif (THS) par estrogène, il n’a ni montré la réduction de l’incidence attendue des AVC, ni d’augmentation du risque. Quant à la grossesse, elle n’est pas un facteur de risque de récidive d’AVC.  Prévention secondaire Le THS est associé à une augmentation de la mortalité liée aux AVC. La contraception orale (ou par patch !) est à proscrire en cas d’antécédents cardiovasculaires. Le tabagisme associé doit être recherché et stoppé. La grossesse ne doit pas être contre-indiquée en prévention secondaire. Cardiopathies emboligènes De nombreuses études ont été réalisées sur ce sujet. Les principales cardiopathies à pouvoir emboligène sont : la fibrillation auriculaire (RR = 5, responsable de 10 % des AVC et de 50 % des embolies d’origine cardiaque), les valves mécaniques, certaines valvulopathies, la présence d’un thrombus ventriculaire gauche, les plaques athéromateuses aortiques. Ces études ont permis d’établir la nécessité d’une prévention primaire et secondaire par une anticoagulation par antivitamine K, dont l’efficacité est remarquable (60 % de réduction du risque), en soulignant que l’efficacité de l’aspirine n’est pas négligeable (25 % de réduction du risque). Le problème de la prévention en présence d’un foramen ovale perméable (FOP) ± anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) est plus délicat. Le FOP est présent chez 25 % de la population générale avec un odds ratio à 1,83 pour les AVC. L’ASIA est associé à un odds ratio de 2,35 et la combinaison FOP-ASIA à un odds ratio de 4,96. Des études récentes ont montré que la récidive sous aspirine ou AVK était équivalente en cas de FOP isolé. Une étude comparant FOP-ASIA et traitement par aspirine, anticoagulation ou fermeture du FOP est en cours et devrait éclaircir la conduite à tenir dans cette pathologie fréquente dont la connaissance est issue de la généralisation de l’échocardiographie transoesophagienne. Les cardiopathies emboligènes nécessitent une anticoagulation adaptée au risque. Le FOP ou l’ASIA seul est traité par aspirine 300 mg/j. La prévention en cas de FOP + ASIA est en cours d’évaluation. Sténose carotidienne La découverte d’une sténose de la carotide interne (symptomatique ou non) est une situation relativement fréquente, marqueur du risque vasculaire, d’une part, du risque d’AVC et d’AIT, d’autre part.  Prévention primaire Il a été démontré chez les patients âgés de moins de 75 ans ayant une sténose carotidienne asymptomatique ≥ 70 %, que l’endartériectomie permet de réduire le risque d’AVC d’environ 50 % à 5 ans, dont près de la moitié auraient été invalidants ou mortels.  Prévention secondaire Le bénéfice d’une intervention est clairement démontré pour les sténoses > 70 % (NASCET) symptomatiques (réduction relative du risque de 65 %) ou pour les sténoses évaluées entre 50 et 70 % chez les hommes (réduction relative du risque de 29 %). Le bénéfice est maximal en cas d’intervention précoce, dans les 15 premiers jours. Récemment, l’étude EVA-3S a montré la supériorité de l’endartériectomie sur le stenting pour des sténoses symptomatiques > 70 %. L’angioplastie reste indiquée en cas de resténose symptomatique, de sténose post-radique, de dysplasie artérielle ou d’inaccessibilité à l’endartériectomie. Le traitement de 27 patients avec sténose symptomatique > 70 % évite un nouvel événement. EVA-3S montre la supériorité de l’endartériectomie sur le stenting. 2e démarche : les antiagrégants plaquettaires  Prévention primaire En 2006, une métaanalyse a évalué l’intérêt d’une prévention primaire par aspirine chez l’homme ou la femme. Cette étude a montré une diminution du nombre d’AVC chez les femmes et une baisse du nombre d’IDM chez les hommes. Il n’y a pas eu de réduction de la mortalité totale et le risque de saignement sévère a annulé le bénéfice du traitement. L’aspirine n’est donc pas recommandée à ce jour dans cette indication.  Prévention secondaire En dehors des situations où la mise en place d’un traitement anticoagulant a démontré sa supériorité (cardiopathies emboligènes en premier lieu), les antiagrégants plaquettaires sont significativement associés à une réduction du risque de récidive des AVC ischémiques. Les trois principales molécules étudiées (études CAPRIE, MATCH, ESPRIT, CHARISMA) sont l’acide acétylsalicylique (aspirine), le clopidogrel et le dipyridamole. L’aspirine réduit de 17 % la mortalité vasculaire et de 25 % la morbidité, prévient les récidives précoces et tardives. Elle reste associée à une toxicité digestive même aux doses quotidiennes de 250 mg recommandées (posologie associant effets antiagrégants et anti-inflammatoires). La réduction des événements ischémiques est de 16 % sous dipyridamole, et de 37 % sous aspirine + dipyridamole ; néanmoins, ce dernier traitement entraîne fréquemment des céphalées invalidantes. Le clopidogrel (75 mg/j) est la molécule de choix en cas d’intolérance à l’aspirine. L’association clopidogrel + aspirine ne réduit pas significativement le nombre de récidives, mais majore les effets secondaires hémorragiques.   En pratique • Le traitement antithrombotique est, avec le contrôle des facteurs de risque artériels (baisse de la PA d’au moins 10/5 mmHg, réduction du LDL-C de 50 % au seuil de 1 g/l, arrêt du tabac), un des volets essentiels de la prévention des AVC. • L’ordonnance type d’un patient ayant présenté un infarctus cérébral reprend ces différentes recommandations.