Traumatismes crâniens mineurs de l’enfant : quelle imagerie et quand ?

Quelle imagerie ? L’examen clinique est peu fiable, c’est l’imagerie qui permet d’affirmer ou non l’existence d’une lésion intracrânienne (LIC). Malgré la grande fréquence des TC mineurs, il n’existe pas de critère clinique suffisamment fiable et sensible pour reconnaître les enfants à risque de LIC.   Les radiographies du crâne n’ont aucune indication, en dehors du contexte particulier d’un bilan de sévices (HAS oct. 2008) Les lésions osseuses sont sans valeur prédictive sur l’existence d’une LIC.   La tomodensitométrie (TDM) cérébrale est le seul examen permettant de mettre en évidence une LIC Près de 50 % des enfants se présentant aux urgences pour un TC aux États- Unis ont une TDM, les indications ayant doublé entre 1996 et 2000. Cependant 88 à 96 % de ces examens sont normaux et seules 5 % des LIC diagnostiquées nécessitent un traitement chirurgical(2,3). La TDM pose plusieurs problèmes : – risques de l’irradiation d’autant moins acceptables que de nombreux examens sont normaux ; – nécessité d’une sédation le plus souvent chez l’enfant ; – nécessité d’un transfert ; – coût des examens avec une faible rentabilité. La tomodensitométrie cérébrale est le seul examen permettant de mettre en évidence une lésion intracrânienne. Indications de la TDM Les indications de TDM devraient s’appuyer sur des critères prédictifs d’un risque plus élevé de LIC. Alors que la TDM est plus fiable que l’examen clinique pour le diagnostic de LIC, il s’avère nécessaire de définir des critères cliniques pour augmenter l’efficacité de la TDM et limiter les examens inutiles car normaux ! Il n’existe pas de consensus sur les indications de TDM.   La recherche de critères cliniques prédictifs de LIC a fait l’objet de très nombreuses publications Il s’agit le plus souvent de séries rétrospectives ou de méta-analyse (4,5,6) dont les conclusions sont variables et peu fiables. En effet, les populations observées comportent, selon les séries, une grande partie d’adultes, ou bien une trop faible population de jeunes enfants ou d’enfants ayant une LIC ; la définition de TC mineur peut varier, incluant des TC plus importants ; les critères cliniques sont souvent imprécis (par exemple, la notion de vomissement ne précise pas s’il est isolé ou répété, ou bien un critère de céphalée est difficilement évaluable chez le jeune enfant…). Les méta-analyses reproduisent voire amplifient les défauts des séries colligées. Les données de la littérature sont donc tout à fait insuffisantes. Il est nécessaire de définir des critères cliniques pour limiter les examens TDM inutiles.  Règles de décision cliniques Certaines équipes ont tenté d’établir des « règles de décision cliniques » s’appuyant sur des séries d’observations prospectives. L’analyse statistique multivariée a pour but d’identifier des critères d’interrogatoire ou cliniques associés à une LIC, avec une sensibilité satisfaisante et surtout une valeur prédictive négative de 100 %. L’objectif étant de lister une association de signes permettant de ne pas faire de TDM sans risque de manquer une LIC. La plus connue, utilisée aux Etats- Unis sous le nom de UC Davis, définit que l’absence de céphalée, d’hématome du scalp chez l’enfant de moins de 2 ans, de vomissement, de signe de fracture et de trouble de la conscience prédit l’absence de LIC avec une sensibilité de 100 % et une valeur prédictive négative de 100 % (3). Plusieurs cohortes ont fait l’objet de publications de ce type, mais aucune n’a été validée sur une population externe à celle utilisée pour établir la règle (7). On peut remarquer que l’on retrouve dans toutes ces séries certains signes cliniques plus fréquemment associés à un risque de LIC : plus d’un vomissement, trouble de la conscience, hématome du scalp, signe de fracture du crâne à la palpation. Cependant, ces démarches risquent de conduire à réaliser de nombreux examens inutiles si la présence d’un seul de ces signes est une indication suffisante pour réaliser une TDM, notamment lorsqu’on considère des critères peu précis comme la notion de vomissement ou d’hématome, sans préciser son caractère ou son délai d’apparition.   Les organismes sanitaires gouvernementaux que sont, par exemple, le National Institute for Heath and Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni ou la Haute Autorité de Santé (HAS) en France, publient des guides de bonnes pratiques s’appuyant sur les données de la littérature et des avis d’experts (encadrés). Il apparaît donc difficile de définir des indications précises et strictes de TDM dans les TC mineurs de l‘enfant. On retiendra quelques notions :   Les circonstances du choc : l’impact (hauteur de la chute, nature du sol…) et la cinétique (accident de la voie publique : piéton/ véhicule à grande vitesse, présence d’autres blessés graves..). Un mécanisme lésionnel violent conduit à une plus grande vigilance même si l’examen neurologique est parfaitement normal. De même, lorsque les circonstances restent confuses ou inconnues : la présence de LIC est plus fréquente dans les cas de maltraitance. La violence du choc conduit à une plus grande vigilance, même si l’examen neurologique est parfaitement normal.   Les conséquences immédiates du choc (malaise, perte de connaissance, pâleur…) Ces informations peuvent manquer lorsque les accompagnants n’ont pas été témoins de la scène. La perte de conscience initiale (PCI) n’est pas significativement associée à une LIC. Mais une PCI de plus d’une minute est un signe de gravité.   L’âge Passé l’âge d’un an, la mortalité par TC des enfants est inférieure à celle de l’adulte (2,5 % contre 10 %). Le jeune âge, surtout inférieur à 6 mois, est un facteur de risque de lésion intracrânienne (4).   La symptomatologie Un examen clinique normal n’élimine pas avec une certitude une LIC ou une facture mais : – les vomissements sont fréquents et ne sont pas significatifs d’une LIC ; l’élément alarmant est la répétition (> 3 reprises) ou le délai (plus de 6 heures après le traumatisme) ; – l’examen neurologique complet recherche un signe de focalisation. Une conscience ralentie ou une agitation, une convulsion sont des signes d’alerte, même s’ils sont peu sensibles et inconstants chez les jeunes enfants ; – la palpation du crâne recherche une déformation, un bombement de la fontanelle. Un volumineux hématome du cuir chevelu ou une large plaie doit faire suspecter une fracture. Il faut savoir néanmoins distinguer le céphalhématome du nourrisson survenant à distance du traumatisme et ne nécessitant pas de TDM si l’enfant va bien.   La surveillance est un élément essentiel de l’évaluation Dans certaines recommandations, la surveillance est considérée comme équivalente à la réalisation d’une TDM, avec cependant des durées très variables, entre 2 et 12 h (8). La surveillance peut être réalisée en milieu médicalisé, notamment aux urgences en UHCD. Elle peut aussi se faire au domicile ou cabinet médical (8). Après un examen rassurant, elle est le plus souvent confiée aux parents avec des consignes écrites. La répétition des vomissements ou leur survenue retardée par rapport au traumatisme sont des signes alarmants. Conclusion Depuis plusieurs années, on observe dans la prise en charge des TC mineurs de l’enfant des oscillations fortes entre une tendance sécuritaire de type « obligation de moyens », qui a poussé à réaliser des millions de radiographies du crâne et maintenant des milliers de TDM cérébrales, et une tendance plus « objective » basée sur l’efficience et la rationalisation des risques et des coûts. De nombreuses publications sont à prévoir. L’équilibre est loin d’être atteint, mais il repose pour nous surtout sur l’évaluation clinique et les explications et consignes de surveillance claires et écrites données aux parents.