Le bon usage des psychotropes chez le sujet âgé

1/En tout premier lieu, il faut faire un essai avec les anticholinestérasiques (IAchE) sur les hallucinations associées à un début de maladie d’Alzheimer; 2/ S’il existe une dépression, il faut prescrire un  anti dépresseur non tricyclique avant de donner des IAchE; 3/ Faire l’essai  en prescrivant de la mémantine s’il y a agitation et agressivité; 4/ Faire l’essai de la trazodone en fin de journée ou soirée s’il y a des troubles le soir surtout (la trazodone n’est pas disponible en France, mais peut être délivrée à titre exceptionnel, par l’agence du médicament selon la procédure des ATU); 5/ Si un neuroleptique (NL) est absolument nécessaire (agressivité), le donner à la dose la plus petite possible et le moins longtemps possible. Mais cela devrait rester exceptionnel. En effet, il est préférable d’éviter les NL.  Car, disent les auteurs Ils sont peu efficaces et souvent mal tolérés par les patients les plus âgés. Les troubles du comportement perturbateurs constituent la situation la plus fréquente de prescription de neuroleptiques chez ces patients. Or, les données disponibles aujourd’hui montrent que pour 1 000 personnes traitées par neuroleptiques pour troubles du comportement pendant 12 semaines, on observe  que : • 91 à 200 patients seulement bénéficient d’une diminution des troubles du comportement, • la prescription de NL est associée à 10 décès supplémentaires, • 18 accidents vasculaires cérébraux sont observés dont la moitié sévères, • 58 à 94 patients souffrent de troubles de la marche. La risperidone seule est efficace mais seulement sur le comportement d’agressivité. Cela semble beaucoup moins évident pour les symptômes à type d’agitation ou les symptômes « psychotiques ». Dans l’étude de Pollock et al. (2007), la comparaison de l’efficacité sur les troubles du comportement et en particulier l’agitation, de la risperidone versus citalopram montre que à efficacité comparable, le citalopram a été beaucoup mieux toléré. Dans l’étude DART-AD (Ballard et al. 2009) On note une augmentation du risque de mortalité chez des patients atteints de maladie d’Alzheimer qui on été traités avec des antipsychotiques. Après sevrage il n’y a pas d’aggravation des troubles. Les patients qui continuent à prendre des neuroleptiques ont des performances en fluence verbale diminuées. Ces données vont dans le sens des recommandations de l’agence du médicament qui en 2004 a diffusé une note d’information aux prescripteurs sur la Sécurité d’emploi des neuroleptiques chez les patients déments, puis en  2005  les recommandations de l’AFSSAPS pour prévenir la iatrogenèse médicamenteuse chez le sujet âgé. Cette fois les arguments sont étayés par des études de bonne méthodologie et une revue de  la littérature bien faite.