Reconnaître et prendre en charge les troubles de l’attention et de l’hyperactivité chez l’enfant

Le concept de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDA/H+) ou sans hyperactivité (TDA/H-) est né dans les années 80 de l’ensemble des symptômes de la triade : inattention, hyperactivité, impulsivité, en référence aux critères diagnostiques des classifications internationales. Il a donné lieu à une très large littérature, en particulier après la description des effets des médicaments psychostimulants. Deux conceptions s’affrontent   Le concept de TDAH divise les professionnels selon les pays. Aux États-Unis ou au Canada, on considère que 6 à 8 % des enfants, surtout des garçons, sont atteints de ce trouble et la réponse essentielle proposée est une thérapeutique médicamenteuse (au premier rang, les amphétaminiques) et une prise en charge comportementaliste. En France, ce type de médicament est encore volontiers qualifié de « camisole thérapeutique » et les prises en charge psychothérapiques sont plus souvent d’obédience psychanalytique. Autrement dit, deux approches continuent de s’affronter : une théorie psychogénique pour lesquels, seuls sont à prendre en compte les mécanismes psychopathologiques à l’origine des troubles, et les tenants d’une base neurologique. Les études en imagerie apportent des éléments expérimentaux en faveur du rôle, en particulier inhibiteur, de certaines structures cérébrales impliquées dans les processus de contrôle incluant le cortex préfrontal et les ganglions de la base. Ces régions cérébrales sont modulées par le système dopaminergique. Les recherches en génétique apportent de nouveaux éléments au débat. L’incidence plus élevée de TDAH chez les apparentés au premier et au second degré, le taux de concordance plus élevé chez les jumeaux monozygotes que chez les dizygotes avec une héritabilité élevée, et enfin, la forte composante génétique dans les études d’adoption sont autant d’arguments en faveur des facteurs génétiques. Plusieurs gènes candidats impliqués dans le métabolisme de la dopamine ont été proposés.   Les recherches en génétique apportent de nouveaux éléments au débat.   Comment concilier les théories psychogéniques et neurobiologiques ?   Ces approches, en fait, ne sont pas réellement contradictoires, un mécanisme psychogène pouvant s’exprimer de façon biologique. Une solution raisonnable à ces polémiques consisterait à considérer que l’hyperactivité et les troubles de l’attention sont un symptôme, et peuvent être une réaction à une situation psychique conflictuelle dans l’essence même des relations de l’enfant et de sa famille, mais également considérer que l’attention est une fonction cognitive reposant sur de solides bases neurobiologiques, possiblement modifiées en cas de TDHA. Ainsi, afin d’optimiser le pronostic, le médecin coordonnant les soins doit avoir ce double regard psychodynamique et neuropsychologique, avant de prescrire un traitement médicamenteux et/ou une psychothérapie. Évaluer l’attention tant en termes d’intensité que de sélectivité … Vigilance, attention soutenue, attention sélective, impulsivité… sont autant de termes utilisés, mais pas toujours dans le même sens strict. L’attention se définit selon deux axes, l’un en terme d’intensité et l’autre de sélectivité. En termes d’intensité, on distingue la vigilance qui permet de maintenir une attention globale, et l’alerte, une mobilisation pour un nouveau stimulus attentionnel. Les situations de la vie nécessitent un maintien de l’attention soutenue ; c’est pourquoi les meilleurs tests d’attention soutenue sont ceux qui durent environ 10 minutes. En termes de sélectivité, le premier degré d’attention correspond à la focalisation de l’attention sur une cible, le second à la division de l’attention sur plusieurs tâches. L’attention est ainsi la « machine » qui prend l’information, décide ensuite de la garder ou non, et si oui de la « hausser » vers les fonctions supérieures qui vont permettre de la traiter, en particulier les fonctions exécutives. Par ailleurs, il existe deux modalités attentionnelles, une modalité visuelle et une modalité auditive qui peuvent, l’une et l’autre, être définies en termes d’intensité et de sélectivité. Quelle démarche diagnostic ? La démarche du médecin confronté aux difficultés d’un enfant hyperactif (cf encadré ci-dessous) comporte plusieurs étapes.   La vie de Ludovic, enfant hyperactif Contrairement à sa grande sœur qui a toujours été sage, Ludovic, sept ans, scolarisé en CP, est intenable. À deux ans, il bougeait déjà tout le temps. Dès la Petite Section de Maternelle, son institutrice se plaignait de son agitation. En CP, il n’est pas attentif, remue toujours sur sa chaise, est distrait par le moindre bruit, répond avant la fin de la question et se lève pour ramasser les affaires de ses voisins qui sont tombées. Son cahier est un « torchon », il oublie constamment ses affaires et, finalement, malgré sa curiosité et sa vivacité d’esprit, il réussit assez mal dans les matières scolaires. En sport, en revanche, il est le meilleur. À la maison, il ne tient pas en place, ne finit jamais ses jeux et sa maman s’épuise à répéter : « Arrête de bouger, fais attention ! ». Pourtant, c’est un enfant très affectueux, sincèrement désolé quand il se fait gronder.   En premier lieu, interrogatoire et examen clinique L’interrogatoire des parents et l’examen clinique sont essentiels pour vérifier si l’agitation est anormale pour l’âge. Les caractéristiques de l’hyperactivité, de l’impulsivité et de l’inattention sont recherchées. La triade symptomatique L’hyperactivité, ou agitation motrice involontaire et incessante, se manifeste par une difficulté à rester assis, un besoin de courir, de manipuler des objets, de remuer, de se contorsionner sur sa chaise, mais aussi par un bavardage excessif, une incapacité à jouer calmement et à contrôler ses actes pour suivre les règles du jeu. L’impulsivité se manifeste dans les activités cognitives par une réflexion insuffisante avant de répondre, l’incapacité à inhiber une réponse inadaptée à la situation. L’enfant répond sans réfléchir, ne peut attendre son tour. L’impulsivité peut donner lieu à des comportements dangereux. L’inattention perturbe le traitement de toutes les informations, en particulier des consignes délivrées à l’école. Les enfants donnent l’impression qu’ils n’écoutent pas. Ils ont du mal à s’organiser et à se tenir à une tâche, passent d’un jeu à l’autre, ne peuvent pas répondre aux demandes ou directives familiales, n’écoutent pas leurs camarades. Une instabilité des doigts lorsque les mains sont étendus, ou chorée de Prechtl, est fréquemment rencontrée chez les enfants ayant un TDAH. Elle témoigne des difficultés de contrôle moteur, expliquant l’écriture irrégulière de ces enfants. Les cahiers de classe renseignent sur le retentissement de l’hyperactivité sur les apprentissages et permettent de rechercher la présence d’une comorbidité comme une dyslexie-dysorthographie, manifeste chez cet enfant TDAH   L’inattention perturbe le traitement de toutes les informations.   De l’utilité des classifications internationales Les propositions des classifications internationales des troubles mentaux ont cherché à définir des critères diagnostiques précis afin d’homogénéiser les populations décrites et de définir un consensus sur le diagnostic de ces troubles. Ces critères sont discutables et d’ailleurs… discutés ! Les critères les plus utilisés sont ceux du DSM IV. Neuf critères concernent l’inattention et neuf autres concernent l’hyperactivité-impulsivité. Le diagnostic nécessite une réponse positive à au moins six des neuf critères pour l’inattention et/ou l’hyperactivité-impulsivité, ainsi qu’à quatre autres critères obligatoires (cf classification du DSM IV). Il existe également des questionnaires comportementaux à l’usage des parents et des enseignants, comme le questionnaire de Conners ou d’Achenbach, qui permettent d’enrichir l’interrogatoire dirigé des parents et facilitent le diagnostic différentiel entre TDAH et psychopathologie. Rechercher les causes de l’hyperactivité   L’agitation est un symptôme. Elle peut être passagère ou secondaire à une autre pathologie qui doit toujours être recherchée avant d’évoquer un TDAH.   - Les turbulences réactionnelles passagères Certains événements stressants peuvent entraîner temporairement des manifestations d’agitation : déménagement, arrivée d’un nouvel enfant. Une entrevue avec les parents peut être suffisante pour apprécier la perception qu’a l’enfant de ces événements. Certains enfants manifestent une turbulence réactionnelle et ne sont alors agités que dans les situations source de conflit psychique pour eux : lors des devoirs ou uniquement avec leur maman parce qu’ils ont un lien compliqué avec elle… La frontière entre les turbulences relationnelles et les TDAH est loin d’être évidente et toute hyperactivité nécessite une évaluation du fonctionnement psychique de l’enfant dans son cadre familial. - En cas de troubles somatiques Dans certains cas, l’agitation motrice, n’est pas primitive mais symptomatique d’une autre pathologie. Il peut s’agir d’une maladie chronique ou encore d’un retard mental. Ainsi, toute hyperactivité nécessite d’apprécier l’ensemble des fonctions cognitives. Le WISC-III permet d’apprécier le QIP (Quotient Intellectuel de Performance) et le QIV (Quotient Intellectuel Verbal), donc d’éliminer un déficit intellectuel. Dans le cas d’un TDAH, les deux scores sont dans la norme, même si le QIP est souvent modérément inférieur au QIV. - Psychopathologies et environnement psycho-social défecteux L’agitation motrice peut être secondaire à d’autres psychopathologies comme les « dysharmonies évolutives ». Ces affections se caractérisent par une instabilité, certes, mais associée à une agressivité et une destructivité, une grande anxiété et une intolérance aux frustrations. L’existence de conditions socio-éducatives carencées doit également être recherchée. Les facteurs psychosociaux sont donc considérés comme des facteurs étiopathogéniques du TDAH. Néanmoins, ils ne constituent pas forcément la cause du trouble mais en favorisent l’expression. Dans des conditions socio-éducatives et culturelles difficiles, les troubles des conduites associés sont plus fréquents. Cause ou facteurs aggravants, les relations entre hyperactivité et facteurs psychosociaux sont complexes. Le fonctionnement des familles peut aussi être perturbé par le trouble de l’enfant. Il a été montré que les familles ayant ce type d’enfants sont souvent le siège de tout un ensemble de conflits, plus ou moins directement liés au trouble de l’enfant, qui créent des tensions dans le milieu familial et peuvent influer sur l’équilibre de la famille ou du couple. Sans oublier que dans certaines familles, plusieurs personnes, y compris parmi les parents, peuvent présenter ce trouble et être à l’origine d’un style de vie quelque peu « chaotique ». Le facteur psychosocial doit toujours être évalué lors de la prise en charge d’un enfant ayant un TDAH.   Confirmer le TDAH et rechercher les manifestations associées   L’existence de la triade symptomatique – hyperactivité, impulsivité, inattention – permanente, envahissante, présente dans plusieurs situations, non expliquée par une pathologie chronique, ni par un traitement, ni par une pathologie psychiatrique ou un retard mental, suggère le TDAH. Il reste à le confirmer et à rechercher les manifestations associées. Le temps de l’évaluation psychologique et psychométrique L’évaluation psychologique et psychométrique, indispensable au diagnostic différentiel avec une psychopathologie ou un retard mental, donne également des arguments en faveur du TDAH. Les scores de l’échelle non-verbale (principalement le subtest du code mais aussi le complètement d’images) sont généralement plus faibles que les scores de l’échelle verbale, du fait des difficultés d’attention ou de contrôle du mouvement. Les subtests de mémoire des chiffres principalement, mais aussi d’arithmétique, d’information sont aussi très sensibles aux difficultés attentionnelles ainsi que les épreuves séquentielles du K-ABC qui testent, en particulier, la distractibilité. Les tests neuropsychologiques servent à mesurer les différentes composantes de l’attention comme les tests de barrages pour l’attention soutenue, le test de Stroop pour les capacités d’inhibition des réponses automatiques ou encore les tests d’appariement d’images pour l’impulsivité. Plus récemment, des tests informatisés ont été développés. Les scores servent de base pour juger des effets du traitement. L’évaluation psychomotrice apprécie les domaines habituellement déficitaires dans les TDAH, du fait des difficultés de contrôle du mouvement tels le graphisme, le dessin ou l’écriture. Les coordinations motrices fines et gestuelles sont également évaluées : contrôle moteur, vitesse et précision des habiletés manuelles, équilibre lors du maintien sur un pied ou du saut à cloche-pied, etc. Des comorbidités très fréquentes Les comorbidités fréquentes du TDHA imposent de rechercher différents troubles psychologiques et des apprentissages. Les troubles des apprentissages peuvent toucher : • les compétences visuo-spatiales (praxies, structuration spatiale, prise d’indices visuels), la structuration temporelle (perception des durées, des rythmes et la capacité à ordonner des séquences) ou la latéralisation (utilisation préférentielle de la main droite ou gauche et de l’œil) ; • le langage oral : troubles de l’expression, de l’acquisition du vocabulaire et de la syntaxe, de la valeur communicative et pragmatique du langage ; • le langage écrit : lenteur de la lecture, sauts de mots ou de lignes, erreurs à type d’oublis ou d’ajouts ou de substitutions de lettres visuellement proches ou de mots (par exemple : « mais » est lu « ami », etc.). Ces erreurs sont dues aux difficultés qu’éprouvent ces enfants à prendre correctement l’indice visuel du mot et donc à se constituer le lexique orthographique. Les difficultés de graphisme associées aux fautes d’orthographe rendent leurs productions écrites difficilement lisibles. Le moindre doute clinique sur un langage oral ou écrit défectueux nécessite une évaluation complémentaire orthophonique. Le TDAH peut aussi être associé à d’autres comportements « perturbateurs » comme : • un trouble des conduites qui se caractérise par le non respect des droits fondamentaux d’autrui ou des normes et des règles sociales ; • un trouble oppositionnel avec provocation, colères, contestation du discours de l’adulte, opposition active ou refus de se soumettre aux demandes et aux règles ; • un trouble de l’humeur. Les troubles dépressifs chez l’enfant apparaissent souvent de façon insidieuse. Différentes manifestations peuvent se rencontrer : ralentissement psychomoteur, tristesse, perte d’intérêt, fatigue, dévalorisation, anxiété. Mais la dépression peut aussi être masquée par une hyperactivité et des difficultés de concentration associées à une anxiété. Dans le cas d’une variabilité de l’humeur associée à des épisodes d’agressivité et des difficultés d’attention, il convient de demander rapidement un avis pédopsychiatrique. Un tableau dépressif masqué par une agitation nécessite une prise en charge différente de celle du TDAH ; • un trouble anxieux, qui s’il est isolé, constitue plutôt un diagnostic différentiel du TDAH qu’une manifestation associée. Enfin, les difficultés de l’enfant peuvent être en partie dues à la situation d’échec dans laquelle il se trouve. La recherche de problèmes psychologiques familiaux reste, là encore, importante. Les entretiens peuvent mettre en évidence les difficultés relationnelles qui nécessitent un abord thérapeutique approprié.   Ces enfants éprouvent des difficultés à saisir correctement l’indice visuel du mot, d’où un lexique orthographique déficient.   Quelle réponse thérapeutique apporter ?   Le traitement du TDAH comporte toujours plusieurs dimensions : • la question de l’indication ou non d’un médicament spécifique ; • la prise en charge éventuelle en psychomotricité ; • les thérapies ; • la guidance des parents et l’information à l’école ; • la prise en charge des éventuels troubles associés. Les médicaments du TDAH Le méthylphénidate est le seul médicament ayant actuellement l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement du TDAH. De nouvelles molécules sont en cours d’obtention d’AMM. - Une prescription bien codifiée L’efficacité du méthylphénidate est prouvée par de nombreuses études randomisées et son utilisation est bien codifiée. Le méthylphénidate ne justifie ni l’excès d’enthousiasme des Américains, ni l’excès d’opprobre des Français. Il s’agit d’un médicament psychotrope, dont les indications doivent être soigneusement évaluées en fonction de l’ensemble du bilan, mais dont l’efficacité peut être remarquable. Ce médicament ne doit jamais (ou presque jamais) est prescrit de façon isolée. La prescription de méthylphénidate obéit à la réglementation des médicaments avec ordonnance sécurisée pour une durée de vingt-huit jours et nécessite une première prescription par un service hospitalier, les renouvellements pouvant être faits par le médecin traitant. Le traitement par le méthylphénidate n'est justifié que si le déficit de l'attention a des conséquences délétères nettes sur la scolarité ou la vie familiale ou sociale. Le méthylphénidate existe sous une forme à libération immédiate (Ritaline®) dont la durée d’action est de quelques heures et qui nécessite donc plusieurs prises quotidiennes (deux en règle). Le méthylphénidate existe également maintenant sous deux formes à libération prolongée permettant une seule prise quotidienne (Concerta® libérée en trois fois, et Ritaline® LP libérée en deux fois). Les posologies habituelles sont de 0,5 à 1 mg/kg/jour. La durée habituelle du traitement, s’il est efficace, est d’au moins une année scolaire, deux en moyenne. Grâce aux autres traitements, en particulier les prises en charge psychologiques, il est possible de limiter la durée du traitement à un ou deux ans. Les traitements prolongés sont à utiliser si la gêne persiste et si le médicament est efficace. Une nouvelle prescription hospitalière est nécessaire chaque année. Il existe d’autres médicaments proposés dans le TDAH (antidépresseurs, etc.). Leurs indications dépendent des évaluations spécialisées.   Le méthylphénidate n'est justifié qu’en cas de déficit de l'attention ayant des conséquences délétères nettes sur la scolarité ou la vie familiale ou sociale.   - Des explications sont nécessaires Il faut toujours expliquer à l’enfant et à sa famille les effets du méthylphénidate sur le TDAH, les rassurer sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une drogue, qu’il n’y a pas d’accoutumance et que les effets indésirables sont connus. La prolongation du traitement dépendra de ces effets et de l’évolution de l’enfant. Les effets du méthylphénidate, lorsque celui-ci est efficace, sont spectaculaires. Dans le cas contraire, une origine psychopathologique doit être recherchée et le traitement arrêté. Cette copie (cf écriture ci-dessous) montre l’écriture d’un enfant ayant un TDHA avant prise d’un traitement par méthylphénidate, et quinze jours après. L’écriture est de bien meilleure qualité mais… l’enfant reste dysorthographique !   Avant prise d’un traitement par méthylphénidate   Quinze jours après prise d’un traitement par méthylphénidate   La rééducation en psychomotricité La rééducation en psychomotricité peut aider à l’expression corporelle des conflits ou de la perte d’estime de soi liée ou associée au TDAH. Ce type de psychomotricité s’inscrit souvent dans une prise en charge pluridisciplinaire organisée dans les CMP (centre médico-psychologique) ou les CMPP (centre médico-psycho-pédagogique) mais peut être fait en ville. Le travail peut aussi concerner d’éventuels troubles psychomoteurs spécifiques, les composantes spatiales et temporelles du mouvement, la connaissance du corps et, plus globalement, du vécu corporel. La simple relaxation n’est en général pas bien tolérée par les enfants hyperactifs, surtout en début de traitement, et est de peu d’efficacité après la séance. Elle peut être beaucoup plus utile ultérieurement.   La psychomotricité facilite l’expression corporelle des conflits ou de la perte d’estime de soi des enfants ayant un TDHA.   Quelques conseils pour aider les parents ayant un enfant souffrant d’un TDHA • Ces enfants ne sont pas toujours opposants, tout au moins au début tant que la spirale transactionnelle négative ne s'est pas installée solidement ; • ils n’apprennent pas les leçons de leurs erreurs ; • ils ont une attention très brève ; • ils sont sensibles aux récompenses immédiates ; • ils ont un contrôle défaillant des comportements indésirables et sont désespérés par les réactions de rejet ; • ils n’ont qu’une mémorisation partielle des instructions ; • ils sont impulsifs, hypervisuels, hyperdistractibles, hypersensoriels et hypersensibles ; • ils ne tiennent pas en place. Il faut alterner un quart d’heure de devoir demandant de l’attention avec des moments de détente physique. Au lieu de considérer l’enfant comme… opposant, hyperactif, impulsif, distrait, inattentif, imprévisible, irritable, agressif, il s’agit de le voir comme… affectueux, énergique, spontané, créatif, imaginatif, rêveur, vivant, sensible, sûr de lui. Il s’agit de remplacer… les punitions touchant à quelque chose de cher à l’enfant, administrées dès la première manifestation d’hyperactivité, les manifestations de rejet, les messages compliqués, un cadre familial source de renforcement permanent (bruit, agitation) par… un cadre éducatif cohérent, calme et ferme, mais surtout permanent, quelles que soit les circonstances ou le parent, des récompenses immédiates, variées et jamais retirées, des punitions retardées au maximum, modérées, brèves, clairement levées, ne touchant pas des points trop sensibles, il s’agit de parler de façon claire et lente. La thérapie cognitivo-comportementale Le suivi d’une thérapie cognitivo-comportementale, réalisée par certains psychologues ou pédopsychiatres va aider l’enfant à repérer, comprendre et modifier les représentations mentales qui sous-tendent ses actions. Les objectifs sont : • d’accroître progressivement le temps de concentration et d’attention sur une tâche donnée ; • de réduire l’hyperactivité en atténuant les mouvements ou comportements incompatibles avec l’activité en cours ; • d’inverser la spirale renforçant les comportements gênants ; • et, avec les adolescents, d’améliorer les habiletés sociales, la compréhension et l’expression des communications non-verbales. Les psychothérapies L’évaluation psychologique du fonctionnement psychique de l’enfant et de ses interactions avec le fonctionnement familial et social fait partie intégrante du bilan d’un enfant ayant un TDAH. Les entretiens avec le psychologue clinicien, les dessins commentés et les tests projectifs peuvent mettre en évidence, de façon très diverse, des manifestations soit anxieuses importantes, soit dépressives, soit des conflits, voire des digressions ou des bizarreries. Tous ces symptômes ne sont pas forcément visibles extérieurement sans cette situation privilégiée de l’évaluation psychodynamique. Même si actuellement, il est impossible de savoir s’ils sont une cause del’hyperactivité et de l’inattention, ou une conséquence de celles-ci, ce regard permet souvent d’accompagner l’enfant et sa famille vers un suivi psychothérapeutique qui, donnant un sens, permettra de limiter la durée du traitement. Il y a peu d’études précises de cohortes d’enfants hyperactifs et surtout d’évaluation des différents outils psychothérapeutique en fonction du fonctionnement de l’enfant. La guidance des parents Les parents des enfants hyperactifs sont conscients des difficultés de leur enfant et se sentent très dévalorisés. Quel que soit le mode de fonctionnement familial, l’information et l’implication des parents sont essentielles. - Quelle attitude éducative ? Les parents doivent être rassurés et savoir qu’ils ne sont pas seuls dans cette situation qui leur renvoie une image de mauvais parents et produit chez eux des sentiments de rejet de leur enfant. L’hyperactivité n’est pas toujours le résultat d’un mode éducatif défaillant, même si elle peut être aggravée par des attitudes éducatives inadaptées, voire même par des attitudes éducatives habituelles qui, ici, se révèlent inefficaces. Surtout, l’alternance rapide et incohérente d’attitudes éducatives opposées, voire contradictoires, entre les deux parents, peut faire exploser les symptômes de l’enfant ayant un TDHA, alors qu’il s’agit d’attitudes éducatives habituelles qu’ils avaient éventuellement utilisées pour un enfant précédent. - Comment exprimer l’impensable ? – Il faut aider les parents à exprimer l’impensable et, notamment, d’éventuels sentiments de rejet de leur enfant qu’ils ne supportent plus ; – les aider à supporter l’image éternellement négative que leur renvoient l’instituteur et tout le monde ; – les amener à changer leur comportement, leur regard sur leur enfant, ainsi que leur regard sur eux en tant que parents. Féliciter l’enfant lorsqu’il a réussi à maintenir son attention sera beaucoup plus suivi d’effets que les réprimandes ; – donner à l’enfant des tâches, de durée et de complexité adaptées à ses possibilités, ponctuées de pauses pendant lesquelles il peut se relâcher ; – tolérer aussi l’hyperactivité sans rejet manifeste, éviter les situations défavorables (dîner dans un petit restaurant… et non dans un endroit surpeuplé et regorgeant de « Coca-Cola »). - Rompre l’isolement – Sortir également les parents de l’isolement ; – améliorer l’image d’eux-mêmes, gérer différemment les conflits. Les Américains et certains services spécialisés français ont développé et évalué positivement les effets des groupes de parents, animés par des psychothérapeutes et autres professionnels, comme un lieu d’expression et de mentalisation des difficultés. À l’opposé, certains parents dénient totalement les difficultés de leur enfant et pensent que leur enfant est tout à fait normal… et que c’est la société qui est incapable de s’adapter à lui (trop lente, professionnels pas assez disponibles ou frustrant l’enfant, etc.). Au maximum, ils trouvent même que c’est bien d’avoir un enfant si curieux et si vivant. Ils ne viennent que sur injonction des responsables de l’école. La prise en charge est alors difficile.   L’information et l’implication des parents sont essentielles.   Les enseignants aussi Les enseignants doivent être informés de ce trouble : comment l’enfant s’exprime, quelles sont ses origines biologiques, quelles mesures thérapeutiques ont été prises et ce qu’ils peuvent faire ? La guidance éducative et pédagogique cherche à améliorer la tolérance et à éviter les cercles vicieux hyperactivité – remontrances – angoisses de l’enfant et accentuation de l’hyperactivité. Quelques conseils sont utiles : – placer l’enfant tout près du maître et tolérer qu’il ait des moments d’activité en lui proposant par exemple de ramasser les copies ; – bien ritualiser l’emploi du temps qui peut comprendre des moments de « time out », temps pour s’auto-apaiser dans les périodes difficiles ; – limiter les temps de concentration, intercaler les moments ludiques et sportifs, tolérer les expressions motrices.   Le suivi de la prise en charge   En cas de psychothérapie Si le choix initial a été la psychothérapie (analytique ou cognitivo-comportementale) et/ou la psychomotricité, il faut surveiller si les symptômes sont tolérables à l’école et à la maison et échanger avec le thérapeute s’ils ne le sont pas ou plus. Si le programme ne suffit pas, et si les symptômes deviennent insupportables, il faudra discuter avec les intervenants et les parents de l’adjonction d’un traitement médicamenteux (en complément). En cas de prescription médicamenteuse Si le méthylphénidate a été prescrit, il faudra contrôler son effet en interrogeant les parents, en s’aidant de questionnaires et d’éléments objectifs : examen clinique, évaluation du graphisme, évaluation neuropsychologique, etc. Si le méthylphénidate est mal supporté ou totalement inefficace, il faudra le suspendre. S’il est bien supporté et semble améliorer le comportement, une évaluation neuropsychologique en vérifiera les effets. Si un doute subsiste sur l’effet après plusieurs mois de traitement, un arrêt de la thérapeutique à la recherche d’une aggravation des symptômes permettra de décider de la reprise ou non du traitement. Quelle que soit la démarche thérapeutique, la qualité des apprentissages scolaires doit être surveillée. Les difficultés dans le langage écrit d’origine visuo-attentionnelle sont souvent de plus en plus pénalisantes au fur et à mesure que l’enfant avance dans sa scolarité. La rapidité et l’exactitude, la lecture, les fautes d’orthographe sont souvent plus évidentes après le CE1. Il faudra alors prescrire une première, ou une nouvelle, évaluation orthophonique.   Comment démystifier le TDAH   Pour démystifier la polémique autour du TDAH, 3 points sont essentiels : • évaluer précisément les diverses capacités attentionnelles et le fonctionnement psychique de l’enfant ; • prescrire, dans un second temps, et si la gêne le justifie, un traitement médicamenteux spécifique (aujourd’hui essentiellement le méthylphénidate) qui, s’il est efficace, le sera de façon spectaculaire ; • et enfin, prendre en compte les difficultés psycho-affectives de l’enfant. C’est probablement sur ce dernier point – adapter spécifiquement les différentes prises en charge psychologiques en fonction de type de difficultés de l’enfant – que nous manquons, actuellement, le plus de données objectives.