Surveillance d’une convulsion fébrile de l'enfant : au domicile ou à l’hôpital ?

Les convulsions fébriles (CF) sont les convulsions occasionnelles les plus fréquentes chez l’enfant. Lorsqu’il s’agit de CF « simples », le pronostic est toujours favorable. Leur diagnostic, exclusivement clinique, ne justifie pas de bilan particulier lorsque les diagnostics différentiels peuvent être facilement écartés. Leur traitement et leur suivi sont simples, y compris dans le cas de récidives, et la distinction semble aujourd’hui bien faite entre leur répétition et le risque d’épilepsie ultérieure. Ainsi, leur surveillance à domicile correspond à une attitude médicale adaptée au contexte, dans un contexte familial qui le permet.  L’importance des définitions et du diagnostic Les deux définitions des convulsions fébriles (encadré) qui existent en font un diagnostic d’élimination, sous-entendant clairement l’exclusion des diagnostics différentiels (tableau 1), par la clinique la plupart du temps (tableau 2), mais aussi parfois par la réalisation d’un bilan complémentaire.   Tableau 1. Une convulsion avec de la fièvre : tous les diagnostics doivent être évoqués.  Convulsions fébriles – Convulsion fébrile simple – Convulsion fébrile compliquée ou complexe  Infection du système nerveux central – Méningite – Encéphalite  Convulsions favorisées par la fièvre chez un enfant épileptique  Autres causes de convulsions chez un enfant fébrile – Infection généralisée (bactériémie occulte) – Traumatisme crânien (hématome sous-dural) – Intoxication – Troubles hydroéléctrolytiques – Hypoglycémie Tableau 2. Ne pas confondre les CF simples et les CF complexes.       Âge 12 mois < 12 mois Durée < 15 min ou 1 crise/j 15 min ou > 1 crise/j Signes  de focalisation Pas de signe  de focalisation Signesde focalisation présents Examen  neurologique Normal    Anormal Les convulsions fébriles simples Les dernières publications s’accordent pour dire, qu’en cas de certitude diagnostique, il est clairement démontré que les convulsions fébriles simples sont une pathologie : – d’excellent pronostic ; – toujours bénigne ; – sans risque de séquelles neurologiques ou développementales ; – sans lien avec la mort subite et sans risque de mortalité ; et ce, quel que soit le nombre d’épisodes. Leur prise en charge, bien codifiée également, est simple, ne justifiant : – pas d’examens complémentaires ; – pas d’hospitalisation ; – pas de traitement curatif si la durée est brève (< 5 min) ; – pas de traitement préventif d’une éventuelle récidive. Les traitements antiépileptiques n’ont pas d’efficacité démontrée concernant la diminution du risque d’une épilepsie ultérieure et leurs effets secondaires n’incitent pas à les prescrire dans le cadre de la prévention de récidive.   Les convulsions fébriles : deux définitions, un diagnostic d’élimination   Définition du NIH (National Institue of Health) en 1980 « Convulsion survenant dans l’enfance, entre 3 mois et 5 ans, en contexte fébrile, sans signe d’infection intracrânienne ou d’une autre cause pouvant être à son origine, à l’exception des enfants ayant présenté dans leurs antécédents une convulsion sans fièvre. »   Définition de la ligue ILAE (International Ligue Against Epilepsy) en 1993 « Convulsion survenant chez l’enfant à partir de 1 mois, en contexte fébrile, sans signe d’infection intracrânienne ou de toute autre cause définie, sans antécédent de convulsion néonatale ou, plus tard, de convulsion inexpliquée ou d’épilepsie. » Les convulsions fébriles simples sont une pathologie bénigne que l’on s’autorise enfin à traiter comme telle. Mais, pas de place au doute… Les risques d’erreurs diagnostiques, rendant la surveillance à domicile impossible, concernent essentiellement le nourrisson de moins de 12 à 18 mois car : – en dessous de 1 an les convulsions fébriles ne sont plus considérées comme simples et sont définies comme étant complexes ; – les signes de méningite peuvent être frustres ou atypiques avant 18 mois ; – le seul diagnostic différentiel d’épilepsie débutant par des convulsions fébriles survient avant l’âge de 1 an. La conduite à tenir, face à une convulsion fébrile, dépend essentiellement de l’âge de l’enfant. Certaines situations justifient une surveillance en milieu hospitalier : – quand une méningite ne peut être éliminée par l’anamnèse et/ou l’examen clinique ; – quand la phase postcritique est prolongée ; – quand aucune explication pour la fièvre n’est visible et que celleci est mal tolérée ; – quand la convulsion est complexe ; – quand le contexte psychosocial familial est défavorisé ; – quand les parents ont besoin d’accompagnement dans la surveillance de leur enfant et la compréhension de la maladie ; – quand le contexte fébrile est remis en question. Ainsi, certaines situations amènent à préconiser la réalisation d’un bilan complémentaire, comprenant entre autres une ponction lombaire. Celle-ci est à discuter chez l’enfant de moins de 12 à 18 mois : – en présence d’une irritabilité, d’une anorexie ou d’une léthargie ; – en présence d’une convulsion fébrile complexe ; – lorsqu’un enfant a reçu préalablement une antibiothérapie ; – en présence de signes de méningite ; – au moindre doute concernant le diagnostic possible d’une infection intracrânienne. La réalisation d’examens de neuroimagerie, qui justifie le recours à une structure d’hospitalisation, est réservée aux contextes cliniques comportant des anomalies neurologiques, des anomalies du développement psychomoteur, la présence d’un syndrome neurocutané. Et le risque d’épilepsie ? Il est admis aujourd’hui que le risque d’une épilepsie suivant des CF simples, survenues dans l’enfance, est indépendant de celles-ci. L’existence d’une sclérose hippocampique, dont on a pu penser qu’elle était une conséquence de la survenue de CF répétées ou prolongées, est considérée aujourd’hui comme faisant plutôt partie d’un terrain prédisposant, également à l’origine de l’épilepsie ultérieure. Le seul cas de figure délicat est celui d’une épilepsie débutant par des CF simples (figure 1) chez le nourrisson de moins de 1 an dans le cadre du syndrome de Dravet . Ce dernier évolue secondairement vers une encéphalopathie épileptique myoclonique sévère. Figure 1. Différentes séquences et liens possibles entre convulsions fébriles simples et épilespsie. Une seule épilepsie débute par des CF simples, mais toujours avant l’âge de 1 an. Le vécu n’a rien à voir avec le pronostic Même si dans le cadre des CF simples il n’existe pas de risque de complications ou de gravité pour l’enfant, le vécu parental est toujours dramatique avec le sentiment d’une mort imminente. Chaque nouvel épisode de fièvre est appréhendé comme un cauchemar, pouvant amener l’entourage familial à adopter des comportements à risque inadaptés à la situation. Une information et une éducation sont donc systématiquement préconisées (tableau 3).   Tableau 3. Exemples de questions/réponses sur lesquels s’appuyer pour l’information à donner aux parents. • Qu’est-ce qu’une convulsion fébrile simple ? • Quel lien existe-t-il entre la fièvre et la convulsion ? • Que se passe-t-il pour l’enfant pendant la convulsion fébrile ? • Que devez-vous faire et ne pas faire ? • Quand devez-vous consulter et où ? • Quels examens seront nécessaires pour votre enfant ? • Quels sont les séquelles possibles, l’évolution et le pronostic ? • Quel est le traitement ?   Dans le cas d’une détresse psychologique parentale intense, une surveillance en milieu hospitalier peut être proposée. Quoi qu’il en soit, le retour à domicile doit se faire dans certaines conditions. Il faut toujours indiquer aux parents la nécessité d’une évaluation clinique impérative, lors de chaque épisode, si des récidives surviennent. Il est nécessaire que la famille soit prévenue que la survenue de 2 épisodes en moins de 24 heures peut modifier le diagnostic et justifie le recours à l’hôpital. Figure 2. Arbre décisionnel devant une convulsion fébrile. (CFC : convulsion fébrile compliquée ; PEC :prise en charge). Points forts  Une convulsion fébrile simple survient : • chez un enfant de plus de 12 à 18 mois ; • en l’absence de doute diagnostique ;  La survenue d’une CF simple ne justifie pas le recours aux services hospitaliers, lorsque le contexte familial le permet.