Le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (PRES)

Illustration : Un PRES peut être consécutif à une dialyse ou secondaire à une toxémie gravidique. Le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible ou PRES (Posterior reversible encephalopathy syndrome) a été individualisé en 1996 par Hinchey et coll. Leur mérite a été de regrouper plusieurs tableaux clinico-radiologiques traduisant une souffrance aiguë de l’encéphale et jusqu’alors distincts, tels que l’éclampsie, l’encéphalopathie hypertensive ou encore en rapport avec la toxicité des médicaments anti-rejet. Le concept a depuis lors évolué, la notion d’atteinte élective de la substance blanche et des régions hémisphériques postérieures, et même la réversibilité complète des lésions, ayant été relativisées. Malgré la multiplicité des circons - tances de survenue du PRES, qui concerne de fait de nombreuses spécialités médicales, sa relative rareté en fait une affection mal connue. Le neurologue est dès lors amené à évoquer ou à redresser ce diagnostic.   Manifestations Le PRES est une entité clinico radiologique dont aucune des composantes n’est pathognomo nique. Le diagnostic repose donc sur un faisceau d’arguments. Le syndrome clinique cardinal traduit une souffrance encéphalique aiguë plus ou moins étendue et intense, qui s’installe en quelques jours à semaines. Il comporte tout ou partie des troubles suivants : - des céphalées, aiguës et inhabituelles ; - des crises épileptiques, volontiers précoces et focales avec généralisation ; - des troubles visuels hallucina toires ou déficitaires pouvant aboutir à une cécité corticale ; - et des troubles de la conscience et de la vigilance, tels que confusion ou coma. D’autres signes neurologiques focaux (pyramidaux, sensitifs, frontaux, etc.) sont possibles, mais plus rares. Une hypertension artérielle systémique est présente dans plus de deux tiers des cas. Les anomalies radiologiques témoignent d’un oedème parenchymateux vasogénique (hypodensité au scanner ; hyposignal T1/hyper signal en T2 et FLAIR parfois visibles en diffusion avec élévation du coefficient apparent de diffusion en IRM), plus ou moins symétrique et confluent, de siège généralement bilatéral et prédominant dans les régions hémisphé riques postérieures (figure 1 A et B).  Figure 1. PRES chez une femme de 54 ans au décours d’une dialyse excessive. Hypersignal bi-hémisphérique en séquence FLAIR (A, B), traduisant un oedème à prédominance sous-corticale et postérieure, associé à un petit remaniement hémorragique pariétal droit (flèche). Régression de l’oedème sur une IRM de contrôle effectuée 8 semaines plus tard, seul persiste un hypersignal pariétal droit en rapport avec la lésion hémorragique (C, D). Une hypoperfusion des zones concernées est visible sur les séquences de per fusion et peut être corrélée avec les anomalies artérielles fréquem ment associées au PRES : irrégularité ou véritable vasospasme des branches du polygone de Willis (syndrome de vasoconstric tion cérébrale aiguë réversible), dis section artérielle cervicale ou sous-arachnoïdienne. Si les régions pariétooccipitales sont les plus touchées, des lésions parié tales, temporales et frontales, des ganglions de la base, ainsi que de la fosse postérieure (figure 2) sont assez souvent observées. Une atteinte médullaire a exceptionnelle ment été décrite. Les lésions ne prennent le produit de contras te que dans environ un tiers des cas. Lors que la situation s’aggrave, des complications peuvent sur venir : infarctus cérébral (le coefficient apparent de diffusion peut alors être abaissé en IRM), hémorragie cérébrale et/ou sous-arachnoïdienne.  Figure 2.PRES prédominant dans la fosse postérieure à l’occasion d’un surdosage en ciclosporine chez un homme de 25 ans transplanté pulmonaire. Hypersignal FLAIR du tronc cérébral et du cervelet (A) non visible en diffusion (B) et sans prise de gadolinium (C). Remplacement de la ciclosporine par du tacrolimus. Régression complète des anomalies radiologiques en FLAIR sur une IRM de contrôle effectuée 11 jours plus tard (D). Les anomalies radiologiques témoignent d’un oedème parenchymateux vasogénique plus ou moins symétrique et confluent, de siège généralement bilatéral et prédominant dans les régions hémisphériques postérieures. La réversibilité des troubles cliniques et des anomalies radiologiques est a posteriori requise pour confirmer le diagnostic (figure 1 C et D), bien que des séquelles soient possibles en cas de complication. La récidive est rare.   Diagnostic différentiel Tout processus à l’origine d’une souffrance aiguë ou subaiguë bi hémisphérique, voire de la fosse postérieure, peut provoquer des signes cliniques analogues à ceux du PRES comme c’est le cas de la thrombose veineuse cérébrale, en particulier du sinus sagittal supé rieur, de l’occlusion du tronc basilaire, de la vascularité cérébrale, de l’encéphalomyélite aiguë disséminée, de l’encéphalite herpétique, des encéphalopathies métaboliques ou toxiques et même de la leuco encéphalopathie multifocale progressive. C’est dire le rôle crucial de l’imagerie cérébrale, au mieux de l’IRM encéphalique avec angio-IRM artérielle et veineuse.   Étiologies De nombreuses situations sont susceptibles de provoquer, de favoriser ou de déclencher un PRES. Elles peuvent d’ailleurs être associées à : - une toxémie gravidique (éclampsie, pré-éclampsie) ; - une hypertension artérielle maligne ; - un syndrome néphrotique, une insuffisance rénale (encéphalopathie urémique) ; - une transplantation d’organe solide et de moelle osseuse, des médicaments anti-rejet ; - une chimiothérapie et des traitements apparentés : cytarabine, cis - platine, vincristine, gemcitabi ne, méthotrexate, bévacizumab, sunitinib, sorafénib, inhibiteur des kinases BAY 34-9006 ; linézolide (anti biotique de la classe des oxazolidinones), etc. ; - des maladies systémiques : lupus systémique surtout, plus rarement sclérodermie, maladie de Wegener, purpura thrombopénique idiopathique ; - un sepsis sévère avec syndrome de réponse inflammatoire systémique ;  - un syndrome de lyse tumorale ; - une hypomagnésémie, hypercalcémie ;  - une dialyse, transfusion de culots globulaires, immunoglobulines intraveineuses. Dans ces situations, la survenue de n’importe lequel des signes cardinaux doit faire évoquer l’éventualité d’un PRES et pratiquer en urgence une imagerie cérébrale. À l’inverse, le diagnostic de PRES mérite la recherche soigneuse d’une élévation de la pression artérielle en comparaison aux chiffres habituels du patient, le recense ment des médicaments reçus, le dosage de la créatinine, de la calcémie et de la magnésémie, le do sage des médicaments anti-rejet chez un sujet ayant subi une transplantation d’organe, la recherche de signes clinico-biologiques de lupus systémique. Figure 3. PRES contemporain d’un surdosage en ciclosporine avec élévation tensionnelle, hypomagnésémie et consommation de dérivé de l’ergot de seigle chez une patiente de 38 ans transplantée pulmonaire. Hypersignal FLAIR des hémisphères cérébelleux prédominant à droite (A) et des lobes temporo-occipitaux (B), avec élévation du coefficient apparent de diffusion (C). Présence dès l’imagerie initiale, de plusieurs complications non traumatiques : hémorragie sous-arachnoïdienne de la convexité gauche prédominant en région post-centrale (D), dissection de la carotide interne gauche sus-bulbaire (E) et aspect de vasospasme (flèches) des artères cérébrales moyennes et antérieure gauche (F). Remplacement de la ciclosporine par du tacrolimus, arrêt de l’ergoté et correction de la magnésémie. Franche régression de l’oedème (G) et du vasospasme (H) sur une IRM de contrôle pratiquée 12 jours plus tard. Hypothèses physiopathologiques De nombreux patients soumis aux situations recensées ci-dessus ne développent pas un PRES. La sur venue de ce syndrome résulte vrai semblablement d’une conjonc tion d’événements, aboutis sant à un dysfonctionnement aigu de la barrière hématoencéphalique. En témoigne l’oedème vaso génique qui caractér i se les anomal ies parenchymateuses de l’encéphale. Le premier facteur semble être une insuffisance de l’autorégula tion cérébrale, plus marquée dans le ter r i toi re vertébro-basilaire, en particulier les régions hémisphériques postérieures. C’est le cas lors d’une poussée hypertensive sévère, ou plus modérée chez une femme (récem ment) enceinte habituellement hy potendue ou d’une inflation volémique brutale. C’est également le cas lors d’un sepsis sévère. La vasoréac tivité cérébrale est alors débordée et n’opère plus son rôle protecteur. À l’inverse, les résul tats d’études scintigraphiques ont abouti à envisager le rôle d’une vasoconstriction des artères cérébrales, responsable d’une hypoperfusion d’aval et d’une souffrance microvasculaire expliquant l’association de l’oedème vasogénique à une composante ischémique. Ceci explique à la fois l’existence de PRES sans élévation tensionnelle, les images de vasospasme artériel parfois visualisées et la réversibilité spontanée – parfois très rapide – de l’oedème encéphalique. Le troisième facteur incriminé est une augmentation de la per méabilité de la barrière hé mato-encéphalique résultant de désordres cellulaires favorisés par certains médicaments, une micro-angiopathie thrombotique et/ou des troubles métaboliques. En témoigne la prise de produit de contraste constatée sur les examens neuroradiologiques de certains patients. Chez certains sujets souffrant de PRES, on peut observer une micro-angiopathie thrombotique dont les causes sont nombreuses : médicaments anti-rejet après transplantation d’organe, chimiothérapie, lupus systémique, hypertension artérielle maligne, etc. Les résultats d’études scintigraphiques ont abouti à envisager le rôle d’une vasoconstriction des artères cérébrales, expliquant l’association de l’oedème vasogénique à une composante ischémique.   Traitement Le PRES peut être source de complications graves et justifie une prise en charge urgente, dont le premier volet est symptomatique : traitement antalgique, anti hypertenseur, antiépileptique, surveillance clinique rapprochée, voire admission en réanimation. Parallèlement, des mesures spécifiques sont envisagées au cas par cas. L’arrêt des médicaments suspects ou incriminés est urgent et indispensable. Dans certains cas, des séances d’hémodialyse ou de plasmaphérèse peuvent être nécessaires. Si l’extraction foetale est urgente en cas de toxémie gravidique, l’administration de sulfate de magnésium a fait la preuve de son efficacité en prévention des convulsions et de la mortalité maternelle. Son efficacité s’est révélée supérieure à celle de la nimodipine dans cette situation. Une baisse rapide de la magné sémie semble en fait contemporaine du déclenchement du PRES toutes étiologies confondues et chez une grande majorité de patients. Ceci incite, en attendant des études contrô lées, à proposer systématiquement l’administrat ion de sulfate de magnésium et une surveillance des taux sériques en cas de PRES. La baisse rapide de la magnésémie incite à proposer systématiquement l’administration de sulfate de magnésium et une surveillance des taux sériques.   Conclusion De nombreuses incertitudes persistent concernant les mécanismes physiopathologiques du PRES. Malgré cela, son individualisation et l’identification des facteurs con courant à son déclenchement devraient permettre d’en améliorer la précocité dia gnos - tique et d’en li miter les complications, condition sine qua none à sa réversibilité.   EN PRATIQUE  Le PRES se rencontre à tout âge, le plus souvent chez des patients hospitalisés en milieu non neurologique (obstétrique, néphrologie, réanimation, service de transplantation, oncologie, etc.).  La recherche de désordres éventuellement associés, tant vasculaires (vasoconstriction des artères cérébrales, dissection des artères cervicales – figure 3) que systémiques (coagulopathie intravasculaire disséminée, HELLP syndrome, micro-angiopathie thrombotique) est guidée par le contexte et permet de limiter le risque de séquelles.  Même en l’absence de gravité initiale, l’urgence est à la correction des désordres impliqués dans le déclenchement du PRES, car l’aggravation peut être rapide et sévère.