De la pharmacologie à la prise en charge des symptômes de la schizophrénie en 2017

Le Pr Dominique Drapier s’est fait l’écho d’une session consacrée à l’épidémiologie de la schizophrénie. Il semble que son incidence soit stable, environ 15/1 000 par an, un taux comparable dans l’ensemble des grandes régions du monde, sans influence nette de la condition sociale(1). Parmi les facteurs de risque, le sexe masculin, la migration et l’urbanicité sont retrouvés. Une étude rapportée par le Pr V. Kovess-Mesfety a ainsi montré qu’au Danemark l’incidence de la schizophrénie était positivement corrélée à la taille de la ville. Les raisons de cette disparité entre ville et campagne sont multiples, tels que l'accès aux toxiques, la pauvreté, l’environnement, la carence en vitamine D, etc. Aucun de ces facteurs ne semble cependant déterminant. Ainsi, le modèle actuel reste fondé sur un niveau de stress plus élevé en milieu urbain, lequel entraînerait un surcroît de décompensation chez des personnes fragiles. À l’intérieur des villes, il est constaté que les schizophrènes habitent dans des quartiers où il y a plus d’habitats sociaux et où le revenu moyen est plus faible, comme l’a confirmé une étude menée à Rennes et coordonnée par le Pr V. Kovess-Mesfety. Ces travaux sont importants car ils permettent d’adapter les moyens des secteurs en fonction des données épidémiologiques. Le Dr Florian Ferreri a commenté un poster qui a réalisé une analyse lexicométrique sur 70 ans de la littérature internationale en psychiatrie référencée dans PubMed(2). Il a été observé une augmentation du nombre d'articles, ainsi qu’un élargissement des champs d’intérêt incluant les neurosciences, l’évaluation des psychothérapies et d’autres prises en charge. Il a été également souligné que les articles consacrés à la thérapeutique se positionnent bien après ceux dédiés à la clinique et à la physiopathologie. Physiopathologie Comme dans plusieurs spécialités médicales, le microbiote a fait son entrée en psychiatrie et une session(3) lui a été consacrée. Le Pr Dominique Drapier a rappelé que le microbiote intestinal est impliqué dans différentes fonctions de l’organisme : métabolisme, fonction immunitaire, maintien de la perméabilité des barrières (digestive et hémato-encéphalique), et qu’il retentit probablement de façon directe sur le cerveau. Parmi les bactéries du microbiote, certaines sont pro- et d’autres sont anti-inflammatoires, l’équilibre entre les deux pouvant influer sur la survenue de maladies inflammatoires digestives, mais aussi neurologiques (sclérose en plaques, par exemple). Cette question recoupe celle du rôle des processus inflammatoires en psychiatrie, notamment dans la dépression et la schizophrénie. Le microbiote joue également un rôle dans le métabolisme du tryptophane qui est le précurseur de la sérotonine. De plus, il semble que le mode d’accouchement, par voie basse ou par césarienne, puisse avoir des conséquences sur le devenir de l’enfant, la colonisation bactérienne du tube digestif se faisant plus lentement dans le deuxième cas. Enfin, le microbiote relance la théorie de l’hygiène qui établit un lien entre l’avènement des antibiotiques et l’émergence des maladies inflammatoires et auto-immunes. Le Dr Florian Ferreri s’est également intéressé aux présentations consacrées à la psycho-immunologie. L’étude de marqueurs sanguins de l’inflammation(4) montre que certains d’entre eux sont augmentés au cours des phases aiguës des maladies psychiatriques, et ce de façon différente d’une pathologie à l’autre. Ainsi, pour la schizophrénie, les interleukines IL-4, IL-6 et IL-10 sont augmentées dans la schizophrénie alors que l'interleukine IL-2 et l'interféron IFN γ sont diminués. Pour la schizophrénie, il a été également montré que le mode de vie, l’activité physique, les traitements, les perturbations du sommeil et les infections entraînaient une augmentation de la CRP (C-reactiv protein) corrélée au déficit cognitif(5).  Clinique Sur le thème de la violence(6), qui a attiré un auditoire important, le Pr Dominique Drapier a souligné que les schizophrènes en sont d’abord victimes avant d’en être les auteurs. Ils ne sont pas surreprésentés dans les populations de délinquants et seulement 2 à 5 % d’entre eux sont parmi les agresseurs sexuels(7). En revanche, la confrontation des personnels soignants à la violence des patients délirants ou non est un problème fréquent dans les services de psychiatrie. Une désorganisation transitoire est engendrée, nécessitant la connaissance des moyens de prévention et de contrôle. Des facteurs de risque de violence ont été identifiés : sexe masculin, colères, affects négatifs, non-respect des règles, difficulté à se contrôler face à la menace et abus de substances(8). Différentes échelles permettent de quantifier plus précisément ce risque, dont la connaissance peut orienter la mise en place de stratégies de prévention. Il est important d’établir une relation avec les patients ayant des scores élevés afin de pouvoir désamorcer rapidement une situation susceptible d’entraîner des comportements violents(9). L’agressivité d’un patient génère du stress chez le soignant, pouvant aller jusqu'au burn-out si ces épisodes se répètent fréquemment et/ou dans des situations de sous-effectif. Le soignant peut ensuite développer une certaine hostilité, une volonté d’hypercontrôle, un évitement, etc. Il est important de travailler sur ces attitudes avec les équipes soignantes, ainsi que de débriefer après un événement violent survenu dans le service. Le Dr Florian Ferreri est revenu sur la thématique de la prise en charge précoce avec l’espoir de modifier le parcours évolutif de la maladie(10). Dans cet objectif, la prescription d’antipsychotiques chez des sujets à ultra -haut-risque (UHR) ne donne pas de résultats satisfaisants. Dans les phases prémorbides de la maladie, les oméga-3 semblent prometteurs mais les effets constatés dans d'autres études ne confirment pas cet enthousiasme. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ou les thérapies interpersonnelles paraissent plus intéressantes pour maintenir une bonne hygiène de vie et éviter la consommation de toxiques. Concernant les facteurs de vulnérabilité à rechercher chez ces patients, il est important de s'intéresser aux signes neurologiques mineurs, qui touchent notamment la motricité fine, et aux anomalies de la poursuite oculaire, avec des différences dans les anti-saccades par rapport à des sujets sains(11). Après la survenue d’un premier épisode, et au-delà du choix de l'antipsychotique, se pose le problème du traitement : quand débuter le traitement ? Quelle durée ? Quelle dose ? Selon des recommandations australiennes et néo-zélandaises(12) évoquées au cours de ce symposium, il est préférable d’utiliser des doses qui se situent dans la fourchette inférieure à celles de l’AMM, pour une durée limitée dans le temps (allant de 2 à 5 ans). Il est primordial également d’associer un suivi complet, comprenant des interventions familiales, avec notamment une régulation de l’hygiène de vie et une prévention de la prise de poids. Perspectives Le Pr Dominique Drapier a commenté une étude(13) indiquant des cibles cérébrales potentielles dans le cadre de la stimulation magnétique transcrânienne chez les patients qui hallucinent. Ce travail, conduit par l’équipe de neuro-imagerie de Lille, a en effet montré une implication de l’hippocampe dans la survenue d’hallucinations auditives et visuelles.   Pour conclure, le Dr Florian Ferreri a évoqué le staging dont l’objectif est de traiter les patients en fonction du stade de la maladie(14). Cette stratégie suppose le caractère évolutif de la schizophrénie. Ainsi, la prise en charge, tant médicamenteuse que non médicamenteuse, doit être adaptée à chacun des stades de la maladie. Une attention particulière a été accordée à la phase préclinique de la maladie.   << RETOUR PSY-004-02/17