Après un AVC ischémique chez le sujet âgé...

Au décours de tout AVC ischémique, l’enjeu est triple :   optimiser la qualité de vie ;   optimiser la survie ;   optimiser l’espérance de vie sans incapacité surajoutée aux séquelles de l’accident récent. De ce triple enjeu découlent trois objectifs :   la prévention secondaire d’un nouvel AVC ;   la réinsertion sociale ;   le traitement de fond de l’athérothrombose.   Cas clinique Mme L. est une patiente autonome de 80 ans. Diabétique et hypertendue, elle est néanmoins en bonne santé et a été opérée, il y a un an, avec succès d’une anastomose colorectale pour un cancer colique. Mais des ennuis financiers se sont abattus sur elle et, quelques semaines après, un matin, elle doit être hospitalisée en urgence pour une hémiplégie gauche de survenue brutale accompagnée d’une dysarthrie. L’IRM retrouve un AVC ischémique protubérantiel droit récent. L’échoDoppler des TSA et l’échocardiaque ne sont pas contributifs. Le Holter ECG ne montre aucun passage en fibrillation auriculaire (FA). L’évolution est marquée par la résolution rapide des troubles de la déglutition initiaux, ainsi que de la dysarthrie, une bonne récupération motrice du membre inférieur gauche, un sevrage rapide de la sonde urinaire. Mais persiste une impotence fonctionnelle séquellaire du membre supérieur gauche. La patiente rentre chez elle, de son propre gré, au bout de 2 mois d’hospitalisation. Prévention secondaire d’un nouvel AVC Le risque de récidive d’AVC à 5 ans est estimé entre 30 et 43 %. Après un AVC ischémique, la prévention secondaire est efficace même à un âge avancé. Elle a pour but de réduire le double risque de récidive d’AVC et de démence. Elle repose sur deux grands axes thérapeutiques : traitement antithrombotique et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire. La chirurgie carotidienne ne se discute que chez certains patients.   Cas clinique Notre patiente a fait un accident ischémique dans le territoire vertébrobasilaire et n’a pas de sténose carotidienne surajoutée. Son accident ischémique du tronc cérébral n’a été contemporain ni d’un passage en ACFA ni d’une nécrose myocardique aiguë. Son ordonnance médicamenteuse de sortie comprend un antiagrégant plaquettaire. Antiagrégant plaquettaire Largement étudiés en prévention secondaire des infarctus cérébraux, les antiagrégants plaquettaires réduisent le risque, et plus généralement celui d’événement vasculaire (infarctus cérébral, IDM et mort vasculaire), de 25 %. La prévention des récidives débute dès la phase aiguë, en l’absence de thrombolyse, par de l’aspirine prescrite à une dose entre 160 et 300 mg/j dans les 48 premières heures de l’infarctus. D’après l’HAS, « après un infarctus cérébral et sauf indication à un traitement anticoagulant, il est recommandé de prescrire un antiagrégant plaquettaire : aspirine à faible dose (50-325 mg/j) ou clopidogrel (75 mg/j), ou une association dipyridamole retard et dose faible d’aspirine ». Antihypertenseur L’HTA est le principal facteur de risque de survenue des AVC ischémiques et hémorragiques (risque relatif = 4 à 7). Le bon contrôle tensionnel est un des objectifs prioritaires. On préconise une PA maintenue inférieure à 14/9 (13/8 chez le diabétique), à condition d’éviter l’hypotension orthostatique qui peut être tout autant délétère. Le contrôle de l’HTA n’est proposé que lorsque le déficit est stabilisé sans risque de récidives ou d’aggravation. L’étude PROGRESS – périndopril (4 mg/j) et éventuellement de l'indapamide (2,5 mg/j) – a mis en évidence les excellents résultats des IEC associés aux diurétiques dans la prévention de la récidive post-AVC, de même chez le patient normotendu. Un AVC est évité pour 14 patients traités. Statine En prévention secondaire, les statines réduisent le risque de récidive même chez les patients non dyslipidémiques. Les recommandations françaises préconisent un taux de LDL-C à 1 g/l. Autres facteurs de risque Il s’agira d’évaluer la faisabilité de l’arrêt du tabac, de l’activité physique au moins d’entretien. Quant au diabète, attention à l’hypoglycémie ! Traitement de fond de l’athéro-thrombose Avec le registre REACH (encadré), on sait que plus d’un patient sur 3 ayant fait un AVC ischémique a au moins une autre localisation athéromateuse. On est même en droit de penser que cette proportion est encore plus élevée avec l’avancée en âge.   Le registre REACH Il s’agit d’une vaste étude observationnelle mondiale de 55 000 patients de plus de 45 ans souffrant d’une maladie athérothrombotique, établie dans 44 pays, avec une cohorte française de 3 514 patients. Les résultats du suivi à 1 an tant en France qu’au niveau international sont édifiants. Les patients ayant une atteinte polyartérielle ont un risque d’événements vasculaires majeurs doublé par rapport à ceux qui n’avaient qu’une seule atteinte artérielle (taux d’événements cardiovasculaires majeurs à 1 an passant de 11,7 % pour une atteinte athérothrombotique unique à 22,3 % pour plusieurs localisations. Un quart des coronariens, plus d’un tiers des cérébrovasculaires et la moitié des artéritiques ont une autre localisation athérothrombotique. D’où la nécessité de faire un bilan à la recherche d’une insuffisance coronaire et/ou d’une AOMI. Cette patiente qui a déjà en post-AVC un inhibiteur de l’angiotensine, une statine et un antiagrégant plaquettaire est déjà largement traitée pour une insuffisance coronaire et/ou une AOMI éventuelles. Mais on peut « faire mieux ». Ajouter un bêtabloquant ? Toutefois l’objectivation d’une insuffisance coronaire permettrait d’optimiser le traitement avec un bêtabloquant (a priori non contre-indiqué dans l’AOMI). Si l’ECG et l’échographie de base montrent une séquelle de nécrose passée inaperçue, nous tenons le diagnostic. De même, si le Holter ECG pratiqué à la recherche de salves de FA montre des épisodes significatifs de sous-décalage de ST. Faut-il aller plus loin chez une octogénaire a fortiori fragilisée par son AVC ? Rien n’est moins sur… Optimiser le traitement antiagrégant plaquettaire ? En effet, dans l’étude CAPRIE, le clopidogrel (75 mg) diminue de 8,7 % par rapport à l’aspirine (325 mg) le risque global d’événement vasculaire chez près de 20 000 patients athérothrombotiques ayant eu un accident ischémique cérébral, un infarctus du myocarde (IDM) ou une artériopathie des membres inférieurs, et dont 26 % étaients polyartériels (étude CAPRIE). Évaluer le risque de l’inhibition du système rénine-angiotensine ? Et si ce patient polyartériel avait une sténose bilatérale des artères rénales ? C’est dire si le traitement par IEC ou ARAII doit être instauré de façon progressive et remis en question si la créatininémie s’élève de plus de 30 %, et ce en l’absence d’hypovolémie associée. Accompagnement et réadaptation Principes généraux Au sortir de l’hôpital, le cap aigu est passé ainsi que, sauf grande sévérité, le stade des complications de décubitus. Le pronostic fonctionnel est conditionné par la nature et le degré des déficits initiaux, le degré de récupération, l’état antérieur (cognitif, sensoriel, moteur) du patient, les comorbidités avant et après l'AVC. Les problèmes possibles sont pluriels, influencés par la localisation des lésions (tableau).   Tableau. Complications des AVC (en dehors des troubles sensitivomoteurs). Troubles généraux Douleur : – neuropathique ; – nociceptive (algodystrophie, rétraction musculaire). Comitialité secondaire Fatigue durable Troubles de la parole Dysarthrie Aphasies  Troubles de la vision Hémianopsie latérale homonyme  Troubles cognitifs Syndrome de l’hémisphère mineur avec hémiasomatognosie associé à une hémiplégie droite Syndrome dyséxécutif Troubles praxiques et gnosiques Troubles mnésiques voire survenue d’une démence vasculaire ou mixte Troubles de l’alimentation Troubles de la déglutition (fausses routes et/ou dysphagie) Troubles des conduites alimentaires Anorexie et dénutrition  Troubles de l’élimination Troubles vésico-sphinctériens (hyper-ou hypo-activité vésicale) Ralentissement du transit intestinal      Variabilité selon la topographie lésionnelle   On continue d’optimiser la récupération fonctionnelle du patient en se donnant le temps jusqu’à une stabilisation pour passer d’une rééducation active à une rééducation d’entretien. Parallè- lement sont mises en place avec un ergothérapeute des aides techniques au patient et un aménagement de l’habitat, afin de prévenir ou limiter le handicap lié aux incapacités. Se pose les questions du besoin d’aide humaine, de la sécurité, des remaniements familiaux, d’un plan d’aide professionnelle, de la pertinence ou non de changer de lieu de vie.   Cas clinique Chez cette patiente qui a fait un accident ischémique dans le territoire vertébrobasilaire, les troubles de la parole étaient évidemment de type dysarthrique et ont heureusement régressé, de même que les troubles de la déglutition. Les troubles vésico-sphinctériens se sont amendés. Il n’y a pas eu de syndrome cérébelleux ni de déficit des paires crâniennes. Le problème rééducatif s’est quasiment résumé à l’hémiplégie. Réadaptation de l’hémiplégie En cas d’hémiplégie séquellaire, le risque d’attitudes vicieuses par rétraction musculaire est élevé (pied varus équin, ankylose de l'épaule), surtout en cas de spasticité. L’existence de troubles sensitifs associés à type d’hémi-négligence ou de troubles proprioceptifs est une difficulté surajoutée. La réadaptation de la marche est un enjeu capital impliquant la recherche d’un bon équilibre assis puis debout. Éviter le perfectionnisme et préconiser l’apport rapide d’aides techniques (canne tripode, chaussures orthopédiques). L’utilisation d’orthèses est le plus souvent déconseillée car elles renforcent la spasticité. Un certain degré de spasticité est toutefois « utile » en termes de reprise de la marche. En l’absence de récupération rapide du déficit, le pronostic du membre supérieur est toujours plus aléatoire que celui du membre inférieur. En cas de spasticité marquée, la rétraction de l’épaule fait office d’auto-contention, et le danger fonctionnel prédomine au niveau du coude, du poignet et de la main, du fait de la rétraction des fléchisseurs. L'épaule est surtout menacée  par l'éventualité d'une algodystrophie, qui peut entraîner capsulite rétractile douloureuse et/ou œdème vasomoteur de la main. Concernant les AVC d’origine corticale, les hémiplégiques droits ont souvent en plus une aphasie. Mais les hémiplégiques gauches peuvent avoir un syndrome de l’hémisphère mineur de pronostic rééducatif peu favorable du fait de l’anosognosie.   Cas clinique En dépit de son énergie, notre patiente a gardé une main rétractée et peu fonctionnelle. Par contre, elle a pu récupérer une marche en terrain plat avec une canne tripode qu'elle a même progressivement abandonnée. Et la dimension psychique ? Elle est bien entendu essentielle. Elle est souvent complexe, avec l’intrication entre des troubles affectifs réactionnels au handicap et face à des événements de vie graves et des troubles de nature organique qu'il s'agisse de troubles cognitifs variés ou d'une dépression endogène secondaire (concept de dépression vasculaire). La rééducation n'a notamment de sens que si la fréquente dépression est détectée et traitée.   Cas clinique Dans le cas de notre patiente, son AVC n'était pas cortical. Mais, manifestement la problématique psychique avait commencé avant l'AVC…