À quels patients proposer une rééducation de la mémoire ?

  Grâce à la meilleure connaissance des mécanismes anatomo-fonctionnels de la mémoire, les stratégies d’intervention reposent actuellement sur des bases théoriques et méthodologiques mieux fondées. L’efficacité de la rééducation neuropsychologique a pour substratum l’existence d’une plasticité cérébrale à la fois synaptique et fonctionnelle (réorganisation cérébrale post-lésionnelle). Qu’importe le nom ! Quel est le terme le plus adéquat pour qualifier les interventions neuropsychologiques ? Des termes rééducation, stimulation, revalidation, réhabilitation, remédiation et restauration, aucun ne semble réellement approprié et chacun a ses défenseurs. Nous utiliserons ici le terme rééducation par commodité, sans préjuger de ses connotations. Un bilan minutieux et des stratégies précises La rééducation de mémoire est a priori indiquée dans toutes les atteintes cognitives d’origine neurologique, atteintes acquises et non évolutives. Elle constitue ainsi un élément fondamental de la prise en charge d’un traumatisme crânien ou d’un accident vasculaire cérébral. La rééducation de mémoire repose d’abord sur un bilan neuropsychologique minutieux permettant d’évaluer les fonctions déficientes et les capacités préservées. Il est impératif d’identifier précisément les systèmes et les mécanismes de mémoire altérés, d’estimer la présence de déficits cognitifs associés non mnésiques, de repérer une anosognosie. Enfin, il est surtout indispensable d’apprécier la nature et l’étendue de la gêne au quotidien. Dans le cas de troubles de mémoire objectifs (on ne « rééduque » pas les plaintes de mémoire d’un syndrome subjectif des traumatisés crâniens), les situations habituelles de rééducation concernent les déficits de mémoire antérograde portant sur les infor-mations récentes. La rééducation se propose alors d’améliorer la prise des informations, leur encodage, ainsi que leur recherche ultérieure en mémoire aussi bien de manière libre que facilitée. Il ne s’agit pas d’un « jogging » cognitif mais bien de la mise en pratique de stratégies faisant appel à nos connaissances actuelles en matière de psychologie cognitive.  La rééducation de mémoire s’associe à la rééducation des autres troubles cognitifs tels que ceux du langage, du raisonnement, de la planification. À l’heure du « sur-mesure » La rééducation est un travail sélectif, elle se doit d’être adaptée à la personnalité du patient ainsi qu’à ses besoins personnels et professionnels. Il faut prendre en compte trois facteurs : la gravité des déficits (sont-ils légers, modérés ou sévères ?), la présence de troubles associés, la nature éventuellement évolutive des lésions. Pour organiser sa prise en charge, il faut déterminer quel est l’intérêt réel du patient, connaître son profil cognitif (déficits et capacités préservées), et déterminer la ou les techniques de prise en charge adéquates pour atteindre l’objectif fixé. Trois types d’intervention La restauration du fonctionnement mnésique déficitaire au moyen d’exercices mnésiques répétés (sur-apprentissage par la répétition explicite, quasi scolaire) est rarement possible et ne montre de toute façon aucun bénéfice, ou alors uniquement limité au matériel appris sans aucune généralisation aux autres domaines, ni de transfert au quotidien. Trois types d’intervention sont en revanche classiquement possibles, chacun étant préférentiellement réservé à certains types de patients. Aides internes : naturelle ou artificielle ? L’utilisation d’aides internes requiert de la part du patient une utilisation volontaire et consciente de stratégies de facilitation du fonctionnement mnésique. Il est donc indispensable qu’il soit motivé, capable d’initiatives et qu’il comprenne les méthodes proposées. Ces aides internes sont naturelles ou artificielles. Les méthodes naturelles consistent à faciliter l’encodage ou la récupération des informations : elles reposent sur l’organisation ou l’élaboration du matériel à mémoriser (arborisation, catégorisation, imagerie visuelle, etc.). Les méthodes artificielles sont des procédés mnémotechniques d’acquisition d’indices de mémorisation et de récupération (initiales, mots-clés, méthode des loci, etc.).  En association avec d’autres stratégies, ce type de rééducation convient aux patients traumatisés crâniens légers et modérés, aux amnésies partielles consécutives à un accident vasculaire cérébral. Aides externes : l’environnement à la rescousse Les aides externes vont du marquage de l’environnement pour retrouver une pièce ou un trajet à l’emploi de carnets, d’agendas ou de gadgets électroniques. Ces procédés sont utilisés pour les syndromes amnésiques modérés à sévères (traumatismes crâniens graves, anoxie cérébrale, encéphalites virales, lésions focalisées suite à un accident vasculaire cérébral ou une intervention chirurgicale). Cette stratégie d’assistance n’est performante qu’en l’absence de troubles cognitifs et comportementaux trop sévères et si la mémoire à court terme est relativement préservée. Contrairement à ce que pensent beaucoup de praticiens, les aides externes ne sont pas néfastes et leur emploi ne doit pas être restreint car elles sont d’une réelle utilité au quotidien. Bien que la stimulation cognitive des sujets âgés ayant des difficultés mnésiques liées au déclin attentionnel du vieillissement physiologique ne soit pas du registre d’une réelle rééducation, les aides internes et externes peuvent leur être utilement proposées. Des apprentissages très ciblés Enfin, la troisième stratégie est celle de l’apprentissage de connaissances spécifiques dont l’objectif est de permettre à des patients très dépendants, d’acquérir plus d’autonomie au quotidien… dans un domaine ultra-spécifique. Cette rééducation s’appuie sur les capacités préservées de la mémoire implicite et consiste à apprendre des connaissances spécifiques dans un domaine au moyen de techniques de récupération espacées ou d’estompage et d’un apprentissage sans erreur. Ces méthodes sont réservées aux patients ayant une amnésie sévère, souvent associée à d’autres déficits cognitifs, et qui ne peuvent utiliser spontanément les autres procédés de facilitation. Il s’agit donc de sujets victimes de traumatismes crâniens majeurs, de lésions cérébrales bilatérales (encéphalite herpétique, anoxie hippocampique, syndromes de Korsakoff, syndromes frontaux sévères). Cas particuliers des maladies évolutives Les maladies évolutives ne se résument pas aux syndromes démentiels mais également aux maladies vasculaires ou tumorales récidivantes. La prise en charge rééducative des troubles cognitifs dégénératifs est actuellement sujette à débats. La démarche thérapeutique n’est pas celle d’une réelle rééducation mais plutôt de l’optimisation des capacités cognitives résiduelles. Dans l’évolution de ces maladies, l’accompagnement psychologique du patient et de son entourage est tout aussi capital que la revalidation cognitive. Optimiser la mémoire La rééducation ne peut pas restaurer des capacités perdues au fur et à mesure du développement de la maladie mais elle permet d’optimiser les capacités restantes de ces patients et les aide à mieux mobiliser leur mémoire dans la vie quotidienne, en espérant réduire la rapidité du déclin cognitif. Certains chercheurs ont privilégié des techniques de récupération espacée ou d’estompage qui ont effectivement montré qu’il était possible de faire apprendre des informations nouvelles aux patients déments mais sans réellement améliorer durablement leur qualité de vie.   30 à 40 % des patients sont améliorés Notre équipe a depuis 8 ans l’expérience d’un groupe de rééducation de patients présentant un Mild Cognitive Impairment amnésique (MCIa). Cette rééducation s’adresse à des patients ayant un syndrome amnésique mais conservant une bonne autonomie quotidienne ainsi que des capacités de raisonnement et de jugement intactes, ce qui rend possible leur rééducation. Ces sujets ont des difficultés croissantes pour réaliser simultanément plusieurs activités et ils présentent des oublis rapides au quotidien (rendez-vous, consignes, activités de la veille). Les groupes comportent 6 à 8 patients et sont constitués de façon à éviter les déséquilibres en genre, âge et niveau socio-culturel car il est important de ne pas mettre les patients en échec. L’objectif de ces séances est de conseiller et d’aider les sujets à mettre en place des stratégies de compensation. Ce programme progressif qui consiste en 10 séances hebdomadaires de deux heures sous l’encadrement de deux neuropsychologues combine un travail collectif au niveau de l’attention soutenue, du classement catégoriel, de l’association d’informations et de l’imagerie mentale.  Les dernières séances s’attache à une généralisation au quotidien des principes élaborés lors des séances précédentes. Il est apparu qu’environ 10 % des patients abandonnaient en cours de route la rééducation car ils devenaient Alzheimer,50 à 60 % des patients présentaient un test de mémoire de Grober-Buschke dégradé ou inchangé sans meilleur confort au quotidien, enfin, 30 à 40 % des patients avaient un test de Grober-Buschke amélioré et reconnaissaient être plus à l’aise au quotidien. Ni trop tôt, ni trop tard ! La facilitation ou la réorganisation du fonctionnement mnésique par des aides internes doit se faire précocement. Il est cependant important de déterminer avec justesse le moment où cette rééducation doit intervenir : ni trop tôt, ni trop tard. Globalement, différents facteurs sont à prendre en compte : – le patient doit être suffisamment conscient de ses difficultés ; – la récupération du langage doit être suffisante pour la compréhension des consignes ; –  en cas de traumatisme crânien, le patient doit être sorti de la phase initiale d’amnésie post-traumatique ; – le patient ne doit pas avoir trop de troubles exécutifs ou comportementaux de nature frontale ; – le patient ne doit pas présenter de déficit sensoriel majeur ; – enfin, le patient doit être stabilisé au plan médical et psychologique.  La mise en place d’aides externes ou l’apprentissage de connaissances spécifiques peut se faire même à des stades tardifs. Objectif : encodage Les techniques de rééducation de mémoire reposant principalement sur l’amélioration de l’encodage, il est clair que le patient doit disposer de bonnes capacités frontales : absence d’anosognosie et de dépression sévère, fonctions exécutives et attentionnelles pas trop altérées, motivation élevée. Le seuil fatidique des trois ans En fonction de l’amélioration du patient, certaines rééducations sont l’objet d’une complexification régulière des techniques employées alors que d’autres rééducations s’allègent au fur et à mesure de l’évolution inexorable d’un syndrome démentiel. L’objectif ultime est toujours celui du transfert dans la vie quotidienne des compétences acquises ou confortées en rééducation. De manière empirique, on peut dire que les séquelles cognitives de lésions traumatiques ou vasculaires seront pratiquement fixées après trois ans.  Au-delà de cette période, il sera difficile d’établir des stratégies internes efficaces et les aide-mémoire externes seront les seules à faciliter le quotidien des patients. Quels thérapeutes et où ? La rééducation de mémoire est réalisée par des psychologues spécialisées en neuropsychologie, exerçant en secteur libéral ou au sein d’un service médical ou médico-social (services de neurologie, de gériatrie ou de rééducation-réadaptation fonctionnelle, Service de Soins de Suite et de Réadaptation, Centres d’activités de jour, UEROS…). Certaines orthophonistes ont une double formation leur permettant de compléter la rééducation d’une aphasie par celle d’un trouble ménisque. Il faut d’ailleurs souligner qu’il est bien artificiel de séparer, en deux types de professionnels, la rééducation de deux domaines cognitifs aussi intriqués que sont la mémoire et le langage. Le patient doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire aux spécialités complémentaires et aux compétences coordonnées (médecins, neuropsychologues, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, kinésithérapeutes, etc.). Cherche neuropsychologues désespérément Le nombre de professionnels est toutefois insuffisant car les neuropsychologues des centres de rééducation-réadaptation fonctionnelle ne peuvent prendre en charge que des patients hospitalisés à des stades sévères alors que les neuropsychologues des Consultations Mémoire sont peu disponibles pour des patients moins sévères mais qui nécessiteraient une prise en charge hebdomadaire incompatible avec la problématique actuelle du diagnostic des démences.     Au total… Il est « clair » que le patient idéal est jeune, motivé, porteur d’une lésion cérébrale stable et unilatérale responsable d’un déficit mnésique léger ou modéré, avec pas ou peu d’anosognosie, vivant dans un cadre familial ou social favorable. Tous les autres cas, et ce d’autant plus que se combinent tous les facteurs péjoratifs, seront marqués par des difficultés majeures avec séquelles inévitables et exclusion socio-professionnelle inéluctable. Les recherches se poursuivent pour établir des programmes de rééducation hautement personnalisés et reposant sur des techniques multiples mais complémentaires.