Reconnaître et évaluer les troubles de la déglutition du sujet âgé

La déglutition est une étape importante dans la prise alimentaire et est le siège possible de fréquentes pathologies chez le sujet âgé. Elle s’effectue en 3 phases distinctes :  la phase orale, seule phase volontaire, où la langue pousse le bol alimentaire mastiqué vers l’arrière de la bouche ;  la phase pharyngée, où la propulsion du bol alimentaire dans le pharynx s’accompagne d’une fermeture du larynx pour protéger les voies respiratoires ;  la phase oesophagienne, où le bol progresse dans l’oesophage vers l’estomac. Au cours du vieillissement, apparaissent quelques modifications de la physiologie de la déglutition qui entraînent une fragilisation de cette fonction (retard de déclenchement du réflexe de déglutition, diminution de la réflectivité laryngée), mais sans conséquences fonctionnelles. Des troubles discrets souvent graves La prévalence des troubles de la déglutition ou dysphagie augmente avec l’âge et varie selon la population étudiée : 8-15 % dans la population âgée à domicile, 10-15 % en cours d’hospitalisation et 30-50 % dans la population âgée en institution, qui cumule souvent les pathologies et les handicaps. Le diagnostic risque d’être méconnu dans les formes discrètes, qui cependant partagent avec les manifestations évidentes, le même potentiel de complications graves : blocages alimentaires avec risque de suffocation, pneumopathies d’inhalation, déshydratation et dénutrition voire cachexie, difficultés de prise des médicaments. Les troubles de la déglutition retentissent sur la qualité de vie et entraînent surmorbidité et surmortalité. Repérer précocement Les premiers troubles doivent être repérés précocement par l’entourage familial et professionnel, en prenant en compte leur variabilité possible selon l’état de vigilance et de fatigue du malade et selon son installation au repas. Au cours de la prise alimentaire Les troubles peuvent être majeurs, avec une fausse route qui peut entraîner exceptionnellement le décès. La fausse route traduit le passage d’un corps étranger dans les voies aériennes, avec déclenchement d’un réflexe de protection, la toux, pour l’expulser. La toux est donc un bon indicateur de fausse route, mais son absence n’exclut pas la fausse route car une hypoexcitabilité des récepteurs peut s’installer après des fausses routes répétées. Les signes de dysphagie peuvent être plus discrets, apparaissant plutôt après la déglutition, comme un hemmage, une modification de la voix ou la présence de résidus alimentaires traduisant une déglutition incomplète (tableau 1).     En dehors des repas Il faut évoquer l’existence de troubles de la déglutition lorsqu’un malade présente fréquemment un encombrement bronchique, des pneumopathies à répétition, des pics fébriles inexpliqués. De même, il faut savoir y penser lorsqu’on détecte des résidus alimentaires restés en bouche entre les repas, devant des attitudes de refus alimentaire ou une perte de poids inexpliquée. L’examen clinique Une première approche L’interrogatoire n’est pas toujours contributif mais cherche à repérer une sensation de blocage, et à préciser les circonstances d’apparition de la dysphagie (liquides et/ou solides). Dans tous les cas, l’examen doit comporter un examen attentif de la cavité buccale avec examen de l’état dentaire (recherche de foyers infectieux favorisant les infections respiratoires basses), des muqueuses (recherche d’une xérostomie, d’une mycose…) de la mobilité linguale. Il convient de repérer une dysphonie, une dysarthrie et une apraxie bucco-faciale (impossibilité d’exécuter des mouvements volontaires des joues et lèvres comme souffler ou siffler). Un examen neurologique attentif est indispensable, compte tenu de la fréquence des troubles de déglutition d’origine neurologique : déficit moteur central ou périphérique, déficit sensitif, syndrome pyramidal, extrapyramidal, cérébelleux, mouvement anormal, atteinte cognitive, etc. La recherche des réflexes nauséeux et vélopalatins n’a aucune utilité pratique. Enfin, il faut rechercher des complications de la dysphagie par l’auscultation pulmonaire, la mise en évidence d’une déshydratation, d’une perte de poids, d’une dénutrition, et il faut contrôler la liste des médicaments administrés à la recherche de thérapeutiques pouvant perturber la déglutition. Le test à l’eau Le médecin peut pratiquer éventuellement un test à l’eau, sensible surtout aux troubles de déglutition d’origine neurologique : on fait boire au patient 50 ou 100 ml d’eau au verre ou à la cuillère sous surveillance attentive ; le test est pathologique si une toux apparaît pendant l’épreuve ; celle-ci peut éventuellement être chronométrée, avec comptage du nombre de déglutitions. Bilan orthophonique Le rôle de l’orthophoniste est fondamental dans l’évaluation des troubles. Le bilan de déglutition par l’orthophoniste sera abordé prochainnement. Quels examens complémentaires ? Dans certains cas, l’étiologie des troubles de la déglutition est évidente et il n’y a pas lieu de demander d’examens complémentaires : par exemple, devant des séquelles d’AVC ou un syndrome parkinsonien sévère. Lorsque l’étiologie n’est pas connue, il faut demander un examen ORL, éventuellement avec nasofibroscopie, à la recherche d’anomalies morphologiques et/ou fonctionnelles de la sphère ORL (tumeur, paralysie de corde vocale…). Un transit pharyngé ou oesogastroduodénal est indiqué lorsqu’une anomalie oesophagienne est suspectée (diverticule, membrane oesophagienne). Le gold standard de l’exploration de la déglutition est actuellement la vidéoradiographie, qui permet une analyse fonctionnelle de la déglutition avec ingestion de substances liquide, solide puis pâteuse, vérification de la clearance pharyngienne, mise en évidence d’inhalation et évaluation de l’effet de postures sur la qualité de la déglutition. Cet examen nécessite cependant une coopération du malade et impose la station assise pendant une dizaine de minutes et il n’est malheureusement pas disponible partout. Au terme de l’examen clinique, éventuellement appuyé sur des examens complémentaires, un diagnostic étiologique est évoqué (tableau 2) conduisant parfois à un traitement spécifique, mais dans tous les cas à une prise en soin réadaptative.   Tableau 2. Les étiologies des troubles de la déglutition. • Pathologies stomatologiques : troubles odontologiques (édentation, prothèse mal adaptée), xérostomie. • Pathologies ORL : tumeur ORL, candidose, dysfonctionnement du sphincter supérieur de l’oesophage. • Affections oesophagiennes : diverticule de Zencker, dermatomyosite • Pathologies neurologiques : pathologie vasculaire cérébrale à la phase aiguë (40 % des AVC) ou séquellaire, syndromes parkinsoniens, maladies du motoneurone, tumeurs, démences dégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson…). • Étiologie iatrogène : médicaments perturbant la vigilance ou entraînant des dyskinésies, présence d’une sonde trachéale ou d’une sonde nasogastrique. • Affections générales : déshydratation, cachexie, fin de vie.