Syndrome des jambes sans repos : les étapes de la prise en charge

Le syndrome des jambes sans repos (SJRS) est un syndrome neurologique sensitivo-moteur défini par le besoin irrésistible de bouger ses jambes, survenant surtout au repos avec au moins un soulagement partiel et temporaire durant l’activité. Ce besoin naît d’un inconfort dans les membres inférieurs – fourmillements, picotements, sensations de brûlures –, dont l’intensité varie beaucoup d’une personne à l’autre. La première description en a été faite en 1685 par le neurologue Thomas Willis, mais le syndrome a été publié sous le nom « restless legs » par K.A. Ekbom en 19441. Cette maladie touche environ 8,5 % de la population française (26), 8 % de la population américaine et 12 % de la population canadienne (27). Elle est par contre rare dans d'autres populations, en particulier asiatiques (2). La prévalence augmente avec l’âge, avec une nette aggravation après 50 ans. Dans certaines études rétrospectives, 40 % des adultes concernés indiquent que leurs troubles ont débuté avant leur 20e anniversaire et 12 % même avant le 10e anniversaire. Une étude allemande a constaté une prévalence du SJSR chez l’enfant de 1 % (15). Dans l’étude de R.D. Chervin et coll. (2002), 25 % des enfants souffrant d’un trouble de l’attention avec hyperactivité (TDA-H) présentaient aussi un SJSR (16). Le syndrome des jambes sans repos est deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (3). La prévalence augmente avec l’âge, avec une nette aggravation après 50 ans. Le syndrome des jambes sans repos est idiopathique dans la majorité des cas. Bien que l’on souligne depuis longtemps l’influence de l’hérédité dans le SJSR (4,5), il existe très peu d’études de génétique moléculaire qui se sont attelées à la recherche de gènes prédisposant au SJRS. Chez les jumeaux monozygotes, on note une concordance de 85 % (6). Dans le cadre des études concernant l’ensemble du génome, la première liaison a été établie au sein d’une famille de 25 Canadiens français7. Le mécanisme de transmission est autosomique récessif et, dans la région concernée, on trouve le gène codant pour la neurotensine qui agit comme neuromodulateur de la transmission dopaminergique. Plus récemment, l’équipe de Milan a montré qu’il existait une liaison significative au niveau du chromosome 14q13-218 avec une transmission de type autosomique dominant. Ces auteurs suggèrent une grande hétérogénéité génétique dans le SJSR. Enfin, S. Chen et coll. (2004) ont découvert un locus de susceptibilité au SJRS au niveau du chromosome 9 chez une famille nord-américaine (9). Un variant du gène BTBD (9), situé sur le chromosome 6 a également été trouvé, significativement associé avec cette maladie (10). Un syndrome défini par l’interrogatoire La clinique du SJSR est évocatrice et repose sur des données cliniques obtenues lors de l’interrogatoire du patient. En effet, la présentation clinique peut prendre des aspects très différents d’un patient à l’autre et changer d’expression au cours du temps chez un même patient. Les critères actuellement utilisés sur le plan international pour le SJSR sont indiqués par le tableau 1.   Tableau 1. Critères diagnostiques du SJSR chez l’adulte 11. • Besoin irrésistible de bouger associé à des dysesthésies/paresthésies. • Soulagement/diminution transitoire avec le mouvement ou une activité motrice répétitive (motor restless). • Survenue ou aggravation des symptômes avec le repos. • Apparition préférentielle ou exclusive des symptômes dans la soirée, en particulier au moment du coucher.     Le premier critère est nuancé par le fait que la sensation déplaisante n’est pas toujours perçue ou qu’elle est très difficile à décrire. La sensation anormale se situe généralement entre la cheville et le genou, elle est uni- ou bilatérale et peut dans 20 % des cas, généralement les plus sévères, toucher aussi les membres supérieurs ou d’autres parties du corps. Enfin, les patients précisent que le mouvement est volontaire et que les sensations peuvent être perçues comme des douleurs, ce qui était un critère d’exclusion antérieurement.   Le deuxième critère est le soulagement partiel ou total par les mouvements : par exemple, le fait de se lever, la marche, l'éveil. Pendant le sommeil, les sensations disparaissent, mais les mouvements involontaires continuent. Ces mouvements peuvent aller jusqu'à des contorsions, et de fortes courbatures matinales peuvent alors se faire ressentir en plus de l'accumulation de la fatigue, dans le cas où le syndrome est fortement actif. En effet, ces symptômes dérangent le sommeil, et il n'est pas rare que les personnes qui en souffrent éprouvent également des troubles de la concentration et de la mémoire. Il est possible que dans des cas sévères, le mouvement ne parvienne plus à soulager les troubles, mais les patients se rappellent presque toujours que la marche les soulageait dans les phases antérieures de l’évolution du trouble.   Le troisième critère est la circonstance de survenue ou d’aggravation exclusive du symptôme par le repos. Ce phénomène a été étudié en profondeur par le groupe de Montréal à travers la mise au point de son « test d’immobilisation suggérée », qui montre que les symptômes s’aggravent tant que le repos forcé est maintenu (12). Les commentaires mentionnent aussi un fait souvent rapporté par les patients : l’inactivité ne doit pas être restreinte au physique, elle intéresse aussi le mental. En effet, une activité mentale demandant une focalisation intense de l’attention est une stratégie fréquemment utilisée par les personnes présentant un SJSR pour lutter contre leurs symptômes. Ce critère de survenue au repos permet aussi de distinguer cliniquement les impatiences des sensations liées à l’insuffisance veineuse ou artérielle et aux phénomènes arthritiques, ces trois derniers s’améliorant au contraire au repos et s’aggravant à la marche. Ce critère de survenue au repos permet de distinguer cliniquement les impatiences des sensations liées à l’insuffisance veineuse ou artérielle.   Le quatrième critère est un critère d’horaire : les impatiences surviennent exclusivement le soir et la nuit si le patient se réveille. Cette influence circadienne a bien été mise en évidence montrant un pic des symptômes juste après minuit (13,14). Certains syndromes très sévères sont cependant présents 24 heures sur 24, mais ils ont alors débuté quelques années auparavant en n’occupant que les soirées. Ces symptômes se distinguent cependant du tic fréquent qui consiste à agiter rythmiquement les jambes ou les pieds en position assise en journée. Les critères diagnostiques actuellement utilisés sur le plan international pour le SJSR chez l’enfant (17) sont résumés dans le tableau 2.   Tableau 2. Critères diagnostiques du SJSR chez l’enfant 17. • 4 critères essentiels de l’adulte • + au moins 2 des 3 critères suivants : - troubles du sommeil ; - un des apparentés avec SJSR ; - polysomnographie : mise en évidence de plus de 5 mouvements périodiques par heure de sommeil. Ils exigent, en plus des quatre critères essentiels du SJSR adulte, la description de dysesthésies dans les jambes, l’enfant utilisant ses propres mots. Il ne suffit donc pas que les parents mentionnent des mouvements fréquents des jambes de leur enfant, ce comportement étant fréquent à cet âge, par exemple lors d’un TDA-H. Il est important de vérifier que les douleurs/dysesthésies débutent au repos, particulièrement au lit. Lorsque le SJSR débute durant l’enfance, on suppose un fond génétique, l’anamnèse familiale est donc importante (cf. introduction). Pour asseoir le diagnostic de SJSR, de l’avis d’un groupe d’experts allemands, les symptômes devraient être présents depuis au moins 6 mois de façon plus ou moins constante (18). Les douleurs de croissance, par contre, se manifestent durant quelques jours à quelques semaines pour disparaître et éventuellement réapparaître ultérieurement. La polysomnographie (PSG) est indispensable au diagnostic des mouvements périodiques des extrémités (appelés PLMS : periodic limb mouvements in sleep). L’anamnèse et la clinique permettent pourtant souvent de poser le diagnostic. À ces critères essentiels, s’ajoutent des critères d’aide au diagnostic et des éléments cliniques associés au SJSR (tableau 3).   Tableau 3. Phénotypes SJSR liés à l’âge. Forme précoce Forme tardive Début avant 45 ans Début après 45 ans Histoire familiale fréquente Histoire familiale rare Plus souvent idiopathique Plus souvent secondaire Évolution lente Évolution rapide Peu dépendante  du taux de ferritinémie Très dépendant du taux de ferritinémie Amélioration initiale sous traitement dopaminergique Amélioration initiale sous traitement dopaminergique L’examen clinique est normal dans la plupart des SJSR primaires. On doit faire un dosage de la ferritine, dont le niveau rend compte des réserves en fer de l’organisme. En dessous de 40-50 mcg/l, les risques de SJSR sont plus élevés. En général, la maladie débute épisodiquement soit une nuit par semaine, soit par périodes de plusieurs semaines émaillées de rémissions. Les femmes peuvent ressentir les premiers symptômes à l’occasion d’une grossesse. Certains patients voient évoluer leurs symptômes, qui apparaissent de plus en plus précocement, fréquemment et/ou intensément. Cette évolution spontanée peut être lente sur des dizaines d’années ou s’aggraver vite. Quand le début des signes survient après 50 ans, l’évolution est beaucoup plus brutale et plus rapidement sévère (tableau 4). Presque tous les patients montrent au moins une amélioration initiale sous traitement dopaminergique.   Tableau 4. Questionnaire de sévérité du SJSR. Sauf mention particulière, les scores correspondent à l’échelle suivante : 0 = aucun ; 1 = léger ; 2 = modéré ; 3 = sévère ; 4 = très sévère. • Comment évaluez-vous la gêne due aux impatiences provoquées par le syndrome des jambes sans repos ? 0 à 4  • Comment évaluez-vous le besoin de bouger dû aux impatiences ? 0 = pas de besoin à 4 = un très grand besoin • Globalement, quel soulagement de la gêne dans les bras ou dans les jambes obtenez-vous en bougeant ? 0 = pas d’impatiences, question sans sujet  à 4 = pas de soulagement • Globalement, quelle est la sévérité de votre trouble du sommeil dû aux impatiences ? 0 à 4   • Globalement, quelle est la sévérité de votre fatigue ou de votre somnolence ? 0 à 4  • Globalement, quelle est la sévérité de vos impatiences dans leur ensemble ? 0 à 4 • À quelle fréquence souffrez-vous du syndrome des jambes sans repos ? 0 = aucune, 1 = 1 j/semaine ; 2 = 2-3 j/semaine ; 3 = 4-5 j/semaine ; 4 = 6-7 j/semaine. • Quand vous avez des symptômes d’impatiences, quelle est leur durée moyenne ? 0 = aucun ; 1 = moins de 1 h/jour ; 2 = 1 à 3 h/jour ; 3 = 3 à 8 h/jour ; 4 = 8 h/jour ou plus. • Quelle est l’influence exercée par le syndrome des jambes sans repos sur l’exercice de vos tâches quotidiennes dans votre vie familiale, sociale ou professionnelle ?   0 à 4 • Quelle est la sévérité de vos troubles de l’humeur dus à vos impatiences, par exemple : colère, dépression,  tristesse, anxiété ou irritabilité ?   0 à 4 Appréciation de la sévérité des troubles : 0 = aucun ; 1-10 = légère ; 11-20 = modérée ; 21-30 = sévère ; 31-40 = très sévère. Il n’a pas été trouvé de relation entre le SJSR et l’évolution tardive vers une maladie de Parkinson. Cette réponse ne se maintient pas toujours. Par contre, on peut avoir, dans certains cas, des rémissions spontanées durant plusieurs années. En revanche, bien qu’il y ait un dysfonctionnement dopaminergique central dans les deux cas, il n’a pas été trouvé de relation entre le SJSR et l’évolution tardive vers une maladie de Parkinson. À quels diagnostics différentiels faut-il encore penser ? Les patients présentant un SJSR ne viennent que très rarement consulter pour ce motif. On retrouve deux motifs de consultation fréquents dans ce contexte : d’une part, des troubles du sommeil, tels que des difficultés d’endormissement et/ou des éveils nocturnes prolongés, et, d’autre part, des douleurs des membres inférieurs souvent difficilement descriptibles. On est donc confronté à un diagnostic soit de douleurs des membres inférieurs, soit de troubles du sommeil. Le diagnostic différentiel du SJSR devant des troubles sensitifs doit éliminer des douleurs neuropathiques, articulaires et/ou musculaires, des troubles sensitifs d’origine vasculaire, une akathisie et le « painful legs and moving toes ». En présence d’insomnie d’endormissement et/ou d’éveils nocturnes prolongés, un syndrome anxieux, un trouble obsessionnel compulsif, ainsi que des troubles de l’hygiène, veille-sommeil doivent être exclus dans un premier temps. Un certain nombre de conditions sont plus fréquemment associées au SJSR : ce sont le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, les dysthyroïdies, l’insuffisance rénale, la carence martiale, avec ou sans anémie, et la grossesse. Dans ces trois derniers cas, il semble que ce soit l’hypoferritinémie qui contribue aux symptômes. En effet, la sévérité du SJRS peut être proportionnelle à la ferritinémie. Et même si les taux de ferritine sont normaux dans le sang, ils peuvent s’effondrer dans le liquide céphalorachidien, traduisant un transfert déficient du fer vers le système nerveux central. Les patients atteints de la maladie de Parkinson peuvent souffrir du SJSR et des mouvements périodiques des membres inférieurs, en particulier s’ils sont insuffisamment traités la nuit par les médicaments dopaminergiques. La sévérité du SJRS peut être proportionnelle à la ferritinémie. Un certain nombre de médicaments peut entraîner ou aggraver le SJSR : ce sont les antidépresseurs, qu’ils soient tricycliques ou sérotoniques, les neuroleptiques et les inhibiteurs calciques. Ils ont en commun la capacité de réduire la transmission dopaminergique. De plus, certains facteurs comme la caféine, l’alcool, la cigarette et/ou le stress et la fatigue déclenchent ou aggravent les symptômes chez plusieurs personnes. Quelques hypothèses physiopathologiques Le mécanisme susceptible d'expliquer le phénomène des jambes sans repos n'est pas connu avec précision. Grâce à l'imagerie fonctionnelle (PETscan, IRM fonctionnelle), certains chercheurs en neurologie ont suggéré un dysfonctionnement du système dopaminergique modulé lui-même par le système opioïde endogène. Il semble exister des perturbations d'autres neurotransmetteurs (28,29). Certains ont également soulevé le rôle du fer, cette affection ayant été observée au cours des anémies ferriprives. Les symptômes des jambes sans repos régressent après administration de fer. Une ferritinémie basse pourrait donc être à l'origine de ce type de syndrome. Plus récemment, il a été mis en évidence une concentration élevée d'hypocrétine-1 (orexie-A) dans le liquide céphalo-rachidien des patients souffrant d'un SJSR. L'hypocrétine semble jouer un rôle dans le maintien de l'éveil, et ce phénomène est susceptible d'expliquer un trouble du sommeil, essentiellement une difficulté d'endormissement indépendamment des symptômes rencontrés au cours du syndrome des jambes sans repos. Il a également été démontré la diminution de la captation au niveau du noyau caudé du putamen, s'associant à une diminution de la liaison de C-raclopride à l'intérieur du putamen et du noyau caudé. Déterminer la sévérité du SJSR L’inconfort dans les membres et la privation de sommeil sont une source directe de souffrance : le SJSR peut altérer l’humeur des patients, mais surtout leur qualité de vie sociale, familiale et professionnelle. Une des conséquences les plus gênantes du SJSR est l’insomnie : beaucoup de patients éprouvent des difficultés à s’endormir, d’autres se réveillent la nuit et sont empêchés de retrouver le sommeil par les impatiences (figure 1). Curieusement, peu de patients font la relation entre leurs deux plaintes et consultent volontiers initialement pour une insomnie. Il n'est pas rare que les personnes qui en souffrent éprouvent également des troubles de la concentration et de la mémoire. Figure 1. Hypnogramme d’un sommeil normal (en bleu) et de celui d’un patient atteint du SJSR (en rouge). Cependant, le SJSR ne s’avère très invalidant que chez une minorité de patients, puisque l’on admet que 1 à 2 % de la population ressent un handicap suffisamment important pour être spécifiquement pris en charge. La sévérité peut être évaluée de manière subjective par un questionnaire proposé par l’International Restless Legs Study Group (IRLSSG). Le retentissement du SJSR peut également être évalué sur le sommeil, la vigilance ou la qualité de vie. L’enregistrement polysomnographique, l’actigraphie et/ou le test d’immobilisation forcée permettent également d´apprécier la sévérité des symptômes. Prise en charge thérapeutique Il est logique de commencer de toute manière par essayer d’agir sur la cause : sevrage si possible des médicaments inducteurs du SJSR, traitement par fer oral, équilibration du diabète ou de la dysthyroïdie. Le deuxième élément de la prise en charge thérapeutique inclut des règles hygiéno-diététiques avec suppression de l’alcool, du café et des autres facteurs déclenchant et/ou aggravant les symptômes. Il importe également de veiller à un rythme de sommeil régulier, nombre d’heures de sommeil suffisant et éventuellement exercice physique modéré avant le coucher. Un moyen de prévention est de garder son esprit occupé avec des activités qui demandent une attention particulière lorsqu’on doit rester assis longtemps (trajet en voiture...). Lorsque les symptômes sont présents, les mesures, comme bouger les jambes, les étirer ou plier les genoux, pratiquer des automassages, prendre un bain chaud, appliquer de la chaleur et du froid sur les muscles en alternance, apportent un soulagement immédiat, mais temporaire. Néanmoins, dans des formes modérées à sévères, un traitement quotidien est plus efficace.   Les agonistes dopaminergique : la L-Dopa Ces médicaments agissent soit en mimant l’action de la dopamine, comme le pramipexole (Sifrol ®), le péribidil (forme à liberation prolongée au coucher), le pergolide (Celance®), la bromocriptine et le ropinirole (Adartrel®), soit en augmentant le taux de dopamine comme le lévodopa/carbidopa (Sinemet®, Apo-Levocarb®). Il s’agit, en général, des premiers médicaments que l’on essaie. Ils sont consommés à faibles doses en comparaison aux doses prescrites pour la maladie de Parkinson. Tous les agonistes dopaminergiques ont montré leur efficacité sur le SJSR. Tous les agonistes dopaminergiques ont montré leur efficacité sur le SJSR mais également sur les mouvements périodiques, les caractéristiques architecturales du sommeil et la qualité de vie. La dose de L-Dopa efficace peut être atteinte assez rapidement, même si elle ne doit pas être administrée sur une longue période, tandis que tous les agonistes de la dopamine doivent être introduits plus lentement. Si de fortes posologies sont administrées trop rapidement, ceci peut entraîner des effets nauséeux. S’ils surviennent, seule la dompéridone peut être associée : les autres antivomitifs étant des bloqueurs des récepteurs centraux de la dopamine, ils aggravent le SJSR. Toutefois, les patients réagissent souvent assez rapidement à la thérapeutique au début, mais malheureusement une accoutumance peut s’installer et l’effet peut de nouveau s’atténuer. Dans ces cas-là, il faut beaucoup de patience et de confiance envers le médecin traitant jusqu’à ce que l’on trouve un remède plus efficace ou éventuellement une combinaison médicamenteuse. En général, une monothérapie par agoniste dopaminergique suffit. La L-Dopa est déconseillée en traitement de fond, dans la mesure où, du fait de sa demi-vie trop courte, elle peut induire un rebond du SJSR au petit matin, et qu’elle provoque dans 80 % des cas à moyen terme des phénomènes d’augmentation. Les agonistes de la dopamine sont également les médicaments les plus fréquemment utilisés chez l’enfant (19). Cependant, les indications concernant le risque d’une accentuation des symptômes par ce traitement dans cette population manquent dans la littérature.   Les opiacés Chez les patients atteints de formes sévères du syndrome d’impatience des membres inférieurs à l’éveil et qui ne répondent pas ou mal au traitement dopaminergique ou ne le tolèrent pas, un traitement par des opiacés peut supprimer efficacement les symptômes. Leur mode d’action serait lié à leur impact sur le système dopaminergique et non les récepteurs opioïdes (19). D’autre part, on a rapporté, dans des cas isolés, qu’un traitement alterné par la codéine et la L-Dopa – chaque médicament étant administré sur plusieurs mois – était particulièrement efficace. Le risque de narcodépendance associé au traitement du syndrome d’impatience des membres inférieurs à l’éveil par des opiacés est extrêmement faible (20). Selon des études de cas, les traitements des effets de tolérance minimaux peuvent même visiblement être évités.   Les benzodiazépines Les benzodiazépines, dont l'emploi n'est plus recommandé de nos jours, font également partie des médicaments utilisés depuis les années 1970 dans le traitement du SJSR. Dans certains cas associé à une forte insomnie ou à une neuropathie, un traitement par clonazépam (Rivotril®) peut permettre au patient de passer le cap des impatiences et de s’endormir, avec cependant un risque d’accoutumance et de somnolence diurne résiduelle le lendemain. La posologie doit être initiée à faibles doses, de l’ordre de 0,5 mg, puis augmentée progressivement en fonction de la réponse clinique jusqu’à 2 à 3 mg par jour. En revanche, les véritables symptômes du SJSR, en particulier les mouvements involontaires des membres, ne sont pas influencés par la benzodiazépine ou peu (21). Les effets indésirables sont la somnolence et, chez les patients âgés, le risque accru de chutes pendant la nuit. D’autres benzodiazépines (diazépam, témazépam, triazolam) ou des hypnotiques (zolpidem) (22) ont également été étudiés. La persistance de l’effet thérapeutique à long terme n’a pas été réellement documentée (23).   Les antiépileptiques Bien que divers anticonvulsifs traditionnels soient connus comme déclencheurs d’un SJSR secondaire, une action positive de la gabapentine a été rapportée à plusieurs reprises (24). Cette efficacité persiste même au bout de 6 mois de traitement25. La dose moyenne utilisée est de 1 855 mg (25). Le gros avantage est la bonne tolérance digestive même chez les patients plus âgés qui doivent prendre beaucoup d’autres médicaments.   Autres traitements Certains naturopathes recommandent la prise de suppléments de magnésium avant le coucher, afin de diminuer les mouvements involontaires des jambes durant la nuit (5). Seulement deux études (30,31) de faible envergure indiquent que les suppléments de magnésium peuvent soulager ce symptôme, même en l’absence d’une carence. L’acupression, une technique apparentée à l’acupuncture, peut aider à soulager les symptômes dans les jambes (32). Elle consiste à appliquer des pressions sur différents points des méridiens, afin de relâcher la douleur et les tensions musculaires. À l’heure actuelle, il semble opportun de privilégier, lorsqu’il n’existe pas de carence martiale, les agonistes dopaminergiques et réserver aux formes résistantes les benzodiazépines, les antiépileptiques, la L-Dopa ou les opiacés. Une association thérapeutique peut également être proposée bien qu’aucune étude ne l’ait validé.