Confusion aiguë chez le sujet âgé. Que disent les recommandations ?

Ainsi que l’indique l’HAS, « la confusion aiguë est une urgence médicale qui nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge médicale. » Cette expression clinique revêt de multiples aspects trompeurs, entraînant des erreurs diagnostiques potentiellement délétères. Quelle sémiologie ? Dans sa forme classique, le syndrome confusionnel se caractérise par un début brutal ou rapidement progressif, ou par un changement comportemental qui peut-être associé à une inversion du rythme nycthéméral. Les principaux symptômes sont : - des perturbations de la conscience, de la vigilance et de l’attention se traduisant par une obnubilation. Le patient est hébété, hagard. Le comportement moteur varie chez le même patient, pouvant aller d’un état d’apathie, de somnolence, voire de stupeur, à des états d’agitation psychomotrice, avec possibilité d’alternance entre ces deux états ; - des troubles cognitifs qui se manifestent par une perte des repères temporo-spatiaux et une atteinte des capacités mnésiques. L’intensité des déficits cognitifs varie selon la gravité de l’état confusionnel. L’expression verbale est également altérée, conduisant à des propos décousus, incohérents ; - des troubles psychiatriques, caractérisés par des manifestations psychotiques le plus souvent sous forme d’hallucinations visuelles et auditives pouvant toucher plus de la moitié des patients atteints de syndromes confusionnels. Ces troubles sont source de réactions affectives avec anxiété et troubles de l’humeur, soit sur le mode dépressif, soit sur le mode de l’euphorie, avec des fluctuations possibles d’un état à l’autre chez le même patient. Schématiquement, la confusion mentale peut prendre plusieurs aspects sémiologiques : - des formes hyperactives dominées par l’agitation ; - des formes hypoactives, plus difficiles à diagnostiquer, où prédomine une apathie, voire une obnubilation ; - des formes mixtes. Confusion ou démence ? Des situations cliniques singulières renforcent les difficultés diagnostiques, notamment les états démentiels qui représentent un facteur de risque de confusion. L’expression clinique est alors souvent atypique et ce diagnostic doit être suspecté devant toute aggravation brutale des fonctions cognitives, tout changement comportemental ou en cas de modification de l’état de vigilance. Le diagnostic de syndrome démentiel ne peut pas être porté chez un patient confus : « L’existence de troubles cognitifs ne permet pas de faire la distinction entre confusion et démence(1). » Quelles étiologies ? Des causes souvent multifactorielles Les étiologies sont nombreuses et le sujet âgé est particulièrement sensible en raison de la fragilité inhérente à l’âge. Mais si la cause d’une confusion aiguë est souvent multifactorielle, il est essentiel d’avoir le « réflexe iatrogène ». L’HAS rappelle les principaux facteurs déclenchants classiquement décrits (tableau 1) (1). Il convient d’insister sur le mésusage à l’alcool, non exceptionnel en gériatrie mais très probablement sous-estimé, touchant environ 10 % de la population âgée. Ce facteur peut conduire à des tableaux d’excitation psychomotrice dans le cadre d’intoxication aiguë ou à des tableaux de confusion aiguë en cas de sevrage. Quant aux confusions d’origine iatrogène, « il faut penser systématiquement à un facteur déclenchant médicamenteux (changement de traitement, de posologie, automédication…) ». Certaines classes médicamenteuses sont bien connues pour leurs effets délétères en gériatrie, comme les psychotropes. Mais bien d’autres sont susceptibles d’induire des accidents iatrogènes, notamment les médicaments à effets anticholinergiques. Si certaines classes comme les antidépresseurs tricycliques et les neuroleptiques sont bien connues pour leurs propriétés anticholinergiques, d’autres médicaments ont également des propriétés atropiniques : la digoxine, la théophylline, la prednisolone, la codéine, l’hydroxazine, l’oxybutinine,… Une identification des facteurs nécessaire Une confusion aiguë impose une démarche étiologique bien systématisée avec identification de facteurs prédisposants (tableau 2). Approche thérapeutique Privilégier les mesures non médicamenteuses Des stratégies bien codifiées, privilégient les mesures non médicamenteuses qui reposent sur un environnement apaisant (éviter obscurité, éclairage excessif, bruit et agitation). Limiter l’isolement en préservant l’activité physique et favoriser la communication restent essentiels en veillant à laisser les lunettes et les appareils auditifs. L’indication de la pose d’une contention reste exceptionnelle dans des situations d’urgence, en respectant les recommandations proposées par l’ANAES/HAS (2). Recours aux traitements symptomatiques médicamenteux Il est limité à des situations singulières, après échec des mesures non médicamenteuses, et en cas de mise en danger du patient pour luimême ou autrui, ou d’impossibilité à réaliser les soins indispensables. Toute prescription médicamenteuse mérite réflexion en termes de bénéfice/risque. ● En cas d’agitation sévère à forte composante anxieuse, l’HAS (2009) recommande la prescription de benzodiazépines à pic d’action rapide et à demi-vie courte. ● En cas de symptômes psychotiques, le recours à des neuroleptiques est proposé. Quel que soit le choix thérapeutique, le traitement est ponctuel, à dose plus faible que chez l’adulte, en privilégiant la monothérapie et en instaurant une surveillance attentive avec réévaluation quotidienne du traitement afin que la prescription soit la plus brève possible.   En pratique • Le pronostic. Les états confusionnels chez le sujet âgés sont des complications fréquentes au pronostic sévère en termes de mortalité et de morbidité. • Le diagnostic. Il peut être difficile, notamment dans le cadre d’un syndrome démentiel qui constitue en lui-même un facteur favorisant. • La prise en charge. Elle doit être bien systématisée en privilégiant l’approche non médicamenteuse et en limitant les prescriptions de psychotropes dans le temps quand elles s’avèrent indispensables. • La prévention des états confusionnels du sujet âgé doit être développée par : - un dépistage précoce ; - une réduction des prescriptions favorisant la survenue d’une confusion ; - la prévention des facteurs prédisposants, telles la polymédication, l’immobilisation et la désafférentation sensorielle.