Maladie d’Alzheimer : comment manier le traitement spécifique ?

Quand instaurer le traitement ? Le traitement n’est pas indiqué en cas de déficit mnésique isolé. Il ne l’est qu’en cas de syndrome démentiel. Mais à partir de quand considère-t-on qu’il y a syndrome démentiel ? Pour chaque cas (à un stade débutant), la question peut faire l’objet de débats, même entre les experts. Un des critères du DSM-IV stipule que « le déficit cognitif doit être suffisamment sévère pour altérer les capacités fonctionnelles et sociales et correspondre à un déclin du fonctionnement antérieur ». Même constat avec la CIM-10 qui, parmi ses critères, énonce : un « déficit de la mémoire suffisamment important pour interférer avec les activités quotidiennes ». Ce n’est donc pas tant la mesure du déficit cognitif que le retentissement sur l’autonomie qui importe. Ici intervient la vraie distinction entre MCI et MA avérée. Mais le retentissement de l’autonomie jugé sur l’appréciation générale des proches et sur les grilles standardisées (ADLIADL) n’apparaîtra pas pour peu que le retentissement soit discret. Tel ce patient qui continue de faire ses comptes, mais dont l’anamnèse fine montre qu’il ne jongle plus avec ses portefeuilles en bourse. Comme le sous-entend le DSM-IV, une modification de l’autonomie se recherche par rapport à un état antérieur. Il convient donc de replacer chaque patient dans son contexte propre. Ainsi, le médecin dans le dialogue avec son patient pourra-t-il être en mesure de détecter une réduction significative de l’activité trop fine pour être décelée par les outils usuels standardisés. Dans ces conditions, il est acceptable de poser un diagnostic de démence plus en amont que son repérage habituel, à condition bien sûr d’avoir écarté un facteur intercurrent associé et d’avoir corroboré l’impression clinique par des tests neuropsychologiques contributifs, décelant notamment des anomalies mnésiques hippocampiques et dysexécutives (profil habituel de MA débutante dans la population âgée). Dès lors, il apparaît légitime de prescrire un inhibiteur de l’acétyl-cholinestérase (IAChE), tout en étant en règle avec l’AMM qui autorise à prescrire dans le cadre de « maladie avérée » et non au stade prodromal de MA, ou dans le cadre plus large du MCI. Avec quelle classe thérapeutique ? Le choix se discute selon le stade, précoce ou tardif, de découverte du syndrome démentiel, à la lumière des critères de la HAS (encadré 1) : • l’aspect extérieur et les automatismes du quotidien étant longtemps préservés, il n’est pas rare que la MA ne soit découverte qu’à un stade déjà avéré avec un MMS < 20.   Et souvent à l’étonnement des proches (médecin traitant inclus) qui, lorsqu’ils constatent les troubles, les perçoivent souvent comme débutants. Quand le MMS est compris entre 10 et 20, le prescripteur, d’après les recommandations de la HAS, a le choix en première intention entre inhibiteur de la cholinestérase (IAChE) et antiglutamate (mémantine). Ses habitudes personnelles jouent un rôle important, ainsi que le profil d’atteinte du patient et ses comorbidités. Quand le MMS est inférieur à 10, seule la mémantine est indiquée. • Si, comme on l’a vu plus haut, le syndrome démentiel est détecté précocement, les IAChE seront les seuls indiqués. • Quant à l’intérêt d’une bithérapie, il n’est actuellement pas formellement démontré. Avec quelle posologie ? Les relations effet/dose ne sont pas établies avec la mémantine. Par contre, elles le sont avec les IAChE. Faut-il alors augmenter la dose le plus tôt possible ? Rien n’étant actuellement démontré, le prescripteur a deux façons de raisonner : - soit il se contente d’une dose initiale montrant un bénéfice pour son patient, et garde pour plus tard l’opportunité de proposer une augmentation secondaire de la dose au moment d’une modification de l’état du patient ; - soit il considère qu’il est préférable d’emblée de monter la posologie jusqu’à la dose maximale (si la tolérance le permet bien sûr). Les deux stratégies ont leurs partisans. Quand un IAChE est mal toléré, notamment au plan digestif, on envisage un changement d’IAChE ou bien un passage à la mémantine. Mais l’expérience clinique montre aussi qu’auparavant, on peut tester le même produit avec une autre galénique. Car certains patients peuvent avoir des tolérances assez différentes en fonction de la galénique. Pour quelle durée ? Une fois commencé, le traitement est prolongé s’il est bien toléré. Ce n’est qu’à un stade très avancé de la maladie avec notamment des problématiques comportementales marquées dans le registre agitation/ agressivité ou encore d’une dégradation de l’état général avec anorexie importante que l’on va être amené à se reposer la question du bienfondé et de la pertinence du traitement. Et ce, bien sûr après avoir éliminé tout autre facteur qui puisse interférer (encadré 2). Cette démarche est la même pour toute pathologie chronique. Tel cet hypertendu sous trithérapie dont les TA deviennent plus basses et chez qui le traitement est diminué. Avec le syndrome démentiel, les critères d’évaluation sont plus délicats, mais le raisonnement reste identique…