Migraine et céphalées de l’enfant, les bonnes questions

Julie, un cas typique Julie, 10 ans, vient pour des épisodes de maux de tête apparus depuis l’âge de 6 ans. Elle est une brillante élève, elle est première de sa classe. Selon la mère, il n’y a pas d’antécédent familial de migraine ; le père signale des « crises de sinusite » 4 fois par an qui sont bien soulagées par 1 g d’aspirine. Les céphalées de Julie évoluent par crises qui peuvent durer entre 4 et 12 heures. L’enfant arrive à distinguer le « petit mal de tête » dont l’intensité ne dépasse pas 4 sur 10 sur une échelle numérique et qui ne l’empêche pas de mener ses activités habituelles, et la « grosse crise » qui l’oblige à s’allonger et à s’isoler et qu’elle cote entre 8 et 9/10. Julie a manqué l’école 5 jours durant les derniers mois en raison de ses maux de tête. Durant la crise, la céphalée est frontale, le caractère pulsatile est retrouvé lors des changements de position. L’activité physique augmente l’intensité de la douleur (l’enfant doit s’allonger), des nausées sont souvent rapportées, avec parfois des vomissements. Julie craint beaucoup le bruit et la lumière ; lors des crises, des douleurs abdominales sont associées aux nausées et des épisodes vertigineux sont notés. En début de crise, les témoins décrivent une enfant « livide » aux « yeux cernés ». Julie plus jeune recherchait activement le sommeil et pouvait se réveiller en « pleine forme ». Parfois, lors de la céphalée, elle décrit des paresthésies au niveau de la face palmaire de la main ; plus souvent, elle voit des points colorés qui scintillent. Durant les vacances, Julie fait beaucoup moins de crises sauf quand il fait très chaud ; les crises reprennent à la rentrée de septembre. Actuellement, 3 à 4 grosses crises surviennent chaque mois. Le paracétamol a été le seul médicament prescrit, sans réelle efficacité. L’examen neurologique est strictement normal. La pression artérielle est également normale. Plusieurs praticiens ont été consultés pour ces céphalées. Un scanner réalisé il y a 3 ans était normal ; une radio des sinus montrait un net épaississement du sinus maxillaire gauche il y a 1 an. Dix séances de rééducation d’orthoptie ont été réalisées sans effet sur les céphalées. Aucun diagnostic précis n’a été donné, le pédiatre évoque une maladie « psychosomatique », car Julie est décrite par sa maman comme « stressée » par ses performances scolaires : elle a toujours peur de ne pas réussir malgré ses très bons résultats. Le tableau mixte présenté par Julie fait évoquer le diagnostic de migraine avec aura sensitive associée à une céphalée de tension. Les éléments fondant le diagnostic La migraine Les critères diagnostiques des céphalées primaires de l’enfant énoncés par l’International Headache Society (IHS) ont été actualisés et modifiés en 2004 (1) (tableau 1). Tableau 1. Critères IHS diagnostiques de migraine sans aura (actualisation 2004). A Au moins 5 crises répondant aux critères B - D  B  Crise d’une durée de 1 à 48 heures  C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes : - localisation bilatérale ; - pulsatile ; - intensité modérée ou sévère ; - aggravation par l’activité physique.  D Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes : - nausée ou vomissement ; - photophobie ou phonophobie.  E Exclusion par l’anamnèse, l’examen clinique et neurologique, éventuellement par des examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause de céphalées.  Deux différences existent par rapport aux critères de l’adulte : les crises sont plus courtes (1 heure) que chez l’adulte (4 heures) ; la céphalée est le plus souvent frontale et/ou bilatérale contrairement à l’unilatéralité observée chez l’adulte. La céphalée de tension La céphalée de tension (tableau 2) est beaucoup moins invalidante, l’enfant peut continuer ses activités, les signes digestifs, la phonoet photophobie sont absents. Elle correspond à une céphalée moins intense, survenant volontiers en fin de journée. Cette céphalée de tension est rarement isolée. Très souvent, elle est associée à de véritables crises migraineuses ; ces tableaux mixtes sont souvent source de confusion diagnostique. L’analyse sémiologique doit alors se concentrer sur les crises dont l’intensité est la plus sévère ; cela permet de poser le diagnostic de migraine associée. Très souvent, la céphalée de tension est associée à de véritables crises migraineuses. Il est primordial que l’enfant et son entourage fassent bien la distinction entre ces deux types de céphalées. Les explications données en consultation à ce sujet sont importantes et conditionnent la bonne prise en charge thérapeutique. En effet, le traitement de ces deux céphalées est foncièrement différent : traitement pharmacologique systématique pour les migraines et abstention médicamenteuse pour les céphalées de tension, qui le plus souvent sont soulagées par le repos et une prise alimentaire. Comment interpréter les paresthésies palmaires et les scintillements colorés ? Ces phénomènes sensoriels sont des auras migraineuses qui peuvent être de quatre types : – aura visuelle : phosphènes, scotome scintillant, zone floue, taches colorées, images déformées… ; – trouble sensitif (paresthésie : fourmillements le plus souvent dans les mains, les pieds, les membres, le visage ; – trouble moteur (engourdissement, diminution de la force musculaire) ; – troubles auditifs : sifflement, bourdonnement, hallucinations auditives à type de voix qui appellent l’enfant. Les auras sont très fréquentes chez l’enfant migraineux ; parmi les patients consultant au Centre de la migraine de l’enfant, une migraine avec aura a été retrouvée chez 47 % d’entre eux. Tableau 2. Critères IHS diagnostiques de céphalée de tension. A  Au moins 10 épisodes répondant aux critères B - D  B  Céphalée d’une durée variant entre 30 minutes et 7 jours  C  La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes : - localisation bilatérale ; - sensation de pression (non pulsatile) ; - intensité légère ou modérée ; - aucune aggravation par l’activité physique. D  Absence des 2 caractéristiques suivantes : - nausée ou vomissement ; - photophobie et phonophobie.  E  Exclusion par l’anamnèse ; l’examen clinique et neurologique éventuellement par des examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause de céphalées.  Il a été retrouvé : – aura visuelle 74 % ; – aura auditive 41 % ; – aura sensitive 39 % ; – diminution de la force musculaire 10 % ; – trouble du langage 8 %. Trente pour cent d’enfants présentent une seule aura ; 44 % ont une association de 2 auras ; 15 % une association de 3 ; 8 % une association de 4. Le début de l’aura survient durant la céphalée dans 80 % des cas. Les auras sont très fréquentes chez l’enfant migraineux. Quels sont les éléments manquants de l’interrogatoire de Julie ? Il faut systématiquement rechercher les facteurs déclenchants : – les stimulations sensorielles : la chaleur, la lumière, le bruit, les odeurs fortes ; – le sport, l’effort physique intense ; – les transports ; – l’hypoglycémie ; – le manque de sommeil ; – les facteurs émotionnels : les contrariétés, les émotions, le stress ; – les épisodes de fièvre. Les aliments sont exceptionnellement en cause. Une relation avec la prise de chocolat n’est quasiment jamais retrouvée chez l’enfant. La chute des oestrogènes en fin de cycle, responsable très souvent de crises chez la jeune femme (migraine cataméniale), n’est quasiment jamais retrouvée chez la jeune fille. Il faut aussi affiner les antécédents familiaux. L’interrogatoire du père sur ses « crises de sinusite » retrouve une sémiologie typiquement migraineuse (douleur intense pulsatile avec phonoet/ ou photophobie…). Répartition des diagnostics de migraines de patients consultant au Centre de la migraine de l’enfant Les diagnostics se répartissent ainsi : – migraine avec aura et céphalées de tension : 34 % ; – migraine sans aura avec céphalées de tension : 19 % ; – migraine avec aura : 17 % ; – migraine sans aura : 15 % ; – migraine avec céphalée chronique quotidienne : 8 % ; – céphalée de tension isolée : 4 % ; – céphalée chronique quotidienne isolée : 2 %. Les aliments sont exceptionnellement en cause dans les migraines de l’enfant. La très grande majorité des crises de sinusite sont des faux diagnostics de crise de migraine (2). Les « crises de foie », les céphalées en fin de cycle chez les mères sont également des faux diagnostics masquant de véritables migraines. De même, beaucoup de parents parfaitement soulagés par une prise d’antalgique simple (paracétamol) ne se considèrent pas comme migraineux alors qu’ils décrivent des accès beaucoup plus sévères si ce traitement n’est pas pris rapidement. Prévalence de la migraine chez l’enfant La migraine, pathologie longtemps ignorée, voire niée, chez l’enfant, est beaucoup plus fréquente que ne le pensent de nombreux médecins. Elle représente la première cause de céphalée primaire chez l’enfant. De nombreuses études épidémiologiques (Finlande, Grande- Bretagne, Italie, Grèce, Turquie, Iran, Arabie Saoudite…) retrouvent des chiffres équivalents avec une prévalence se situant entre 5 et 10 % chez l’enfant de 5-10 ans, entre 10 et 15 % chez les 10-15 ans et entre 15 et 20 % chez l’adulte (3). 5 à 10 % des enfants de 5 à 10 ans et 10 à 15 % des 10-15 ans sont migraineux. L’analyse du recrutement du Centre de la migraine de l’enfant (hôpital Trousseau, Paris) montre que sur 3 054 enfants (vus entre mars 1997 et mai 2005), la moyenne d’âge est de 11 ans, 33 % sont âgés de plus de 12 ans et 15 % ont moins de 7 ans. L’âge moyen de survenue de la maladie est de 6,7 ans. Les enfants de plus de 12 ans ont des crises plus graves que celles des plus jeunes : les crises sont beaucoup plus longues, leur fréquence est 3 fois plus élevée, les auras sont plus fréquentes, la douleur tend à s’unilatéraliser. Quel est le pronostic de la maladie migraineuse chez l’enfant ? Le pronostic est le plus souvent favorable : entre 15 et 20 ans, une grande majorité connaissent une très nette amélioration, voire un arrêt des crises. Le suivi pendant 40 ans d’une cohorte de 73 enfants migraineux a montré que 62 % des patients ne présentaient plus de migraine lorsqu’ils étaient adultes jeunes ; après 50 ans, seulement 46 % continuaient à présenter des migraines, 36 % demeurant de grands migraineux (4). La migraine, une maladie psychologique ? Les contrariétés, les émotions, l’excitation associée à une fête d’anniversaire, une colère, une dispute avec les parents ou la fratrie, la crainte des contrôles scolaires, la pression familiale sur les résultats, la rentrée des classes… sont régulièrement retrouvées comme facteurs déclenchant de la crise de migraine. Beaucoup d’enfants vus à notre consultation présentent un niveau de stress ou d’anxiété particulièrement élevé* : ce sont souvent de bons élèves, très préoccupés par leurs performances scolaires. Paradoxalement, certains enfants ratent régulièrement leur contrôle scolaire alors qu’ils y étaient parfaitement préparés. La conjonction d’un stress majeur et leur volonté de très bien faire induit cette spirale infernale ; de plus, les parents inquiets de ces résultats augmentent la « pression », qui elle-même renforce le stress… Il faut souvent répéter aux parents en consultation que ces enfants sont très sensibles au stress et qu’il est inutile voire nocif d’en rajouter. Le changement d’établissement scolaire doit parfois être envisagé, car les conditions de stress ambiant sont trop intenses. Certains enfants, très exigeants, multiplient les compétitions (sport, musique…) et ne supportent pas de ne pas être classés premiers. Il existe également des enfants qui de toute évidence sont des grands anxieux, mais qui ne le perçoivent pas ou ne veulent surtout pas l’admettre. Ils sont prisonniers bien souvent d’une représentation où anxiété et stress ont une connotation « psy » qu’ils refusent. Beaucoup d’enfants sont volontiers décrits comme hypersensibles aux « petits » évènements de la vie, qui se transforment pour eux en des obstacles infranchissables… Le stress, l’anxiété liée aux performances scolaires favoriseraient les crises. Bien souvent ces enfants ne sont pas pris au sérieux, une suspicion (voire une conviction) de simulation (« il le fait exprès, c’est du cinéma »…) entoure les crises. Il est essentiel de rappeler que la migraine n’est pas une « maladie psychologique », que l’enfant n’utilise pas son symptôme pour éviter l’école même si souvent le stress, les contrariétés peuvent provoquer d’authentiques crises. Quel bilan demander ? Le diagnostic de migraine est essentiellement clinique (5), l’anamnèse et un examen minutieux sont en général suffisants pour l’établir. L’EEG est strictement normal en dehors des crises. L’imagerie cérébrale (scanner avec injection et IRM) est réalisée plus fréquemment chez les enfants de moins de 6 ans, chez lesquels l’interrogatoire est plus difficile et les critères positifs de diagnostic parfois moins aisés à mettre en évidence. En cas de migraine typique, elle est inutile. Toutefois, l’imagerie sera demandée dans les cas suivants : – une anomalie de l’examen neurologique ; – une modification ou une aggravation des crises ; – un changement de l’humeur ; – une baisse des résultats scolaires ; – une cassure de la courbe de croissance ; – des signes d’hypertension intracrânienne (vomissement matinaux…) ; – une importante inquiétude parentale (tumeur cérébrale, accident vasculaire récents survenus chez un proche…) peut être une indication d’imagerie. Quelle prise en charge proposer ? Une fois le diagnostic posé, il est très important de rassurer l’enfant et sa famille sur la nature bénigne de la migraine ; il faut décrire simplement l’état des connaissances sur la migraine, son évolution très souvent favorable avec l’âge, l’éventail des thérapeutiques. La tenue d’un « agenda de la douleur » permet de préciser les traits sémiologiques, les facteurs déclenchants et de dépister une éventuelle surconsommation médicamenteuse. Il est essentiel de rappeler que la migraine n’est pas une « maladie psychologique » et que l’enfant n’utilise pas son symptôme pour éviter l’école, même si souvent les stress, les contrariétés peuvent provoquer d’authentiques crises. La consultation en trois temps, avec la description des crises, des facteurs déclenchants et en particulier ceux de nature psychologique facilite la compréhension et l’acceptation du traitement dans toutes ses composantes. Traitement de crise L’ibuprofène doit être privilégié (6,7) : quatre recommandations issues de la « médecine basée sur les preuves » mettent l’ibuprofène en première intention (8-10). Chez l’enfant, la sécurité et l’efficacité de cet anti-inflammatoire non stéroïdien ont été précisées dans deux méta-analyses (11,12). Le traitement de crise doit être le plus précoce possible, dès le début de l’accès migraineux. L’enfant doit pouvoir le recevoir à l’école ; un certificat doit être spécifiquement rédigé à cet usage. En cas de vomissements ou de nausées intenses, la voie rectale (suppositoire de diclofénac) ou nasale doit être rapidement utilisée. Le sumatriptan (13) est utilisé par voie nasale ; l’autorisation de mise sur le marché (AMM) précise que le médicament peut être donné à partir de 12 ans. On ne doit pas prescrire de médicament morphinique (codéine, tramadol, dextropropoxyphène) pour la crise migraineuse en raison de leur fréquente inefficacité et des risques d’abus potentiels existant dans le cadre d’une prescription chronique. Traitement de fond   Les traitements de fond non pharmacologiques (relaxation, hypnose) La supériorité des traitements non médicamenteux a été soulignée dans les recommandations de l’ANAES en 2003 (5) : « les données de la littérature permettent de conclure à l’efficacité de la relaxation, du biofeedback, des thérapies comportementales et cognitives dans la prévention de la migraine chez l’enfant et l’adolescent, où ces méthodes sont préférables de première intention aux traitements médicamenteux. Il n’est pas possible de conclure à la supériorité d’une de ces thérapies par rapport aux autres ».   Les traitements de fond pharmacologiques Ce type de traitement n’est envisagé qu’après échec des traitements non pharmacologiques, chez des enfants souffrant de plus de 2 crises par semaine, mal soulagées par le traitement de crises, impliquant une invalidité sociale importante (incapacité de se rendre à l’école, de participer à des activités familiales ou sportives). Très peu d’études de qualité ont été réalisées pour évaluer l’efficacité des traitements de fond. Les produits utilisés sont issus de la pratique adulte : propranolol, amitriptyline, flunarizine, pizotifène. Des effets secondaires particulièrement gênants à l’adolescence (prise de poids, somnolence) peuvent être observés avec beaucoup de ces molécules dont la flunarizine, l’amitriptyline et le pizotifène. Ces traitements ne rentrent pas actuellement dans le cadre de l’AMM.   * Nous savons que ces traits s’appliquent à notre recrutement spécialisé, il serait hasardeux de généraliser cette constatation à l’ensemble des enfants migraineux.